作者：宋宇

1 臨床資料

某女，36歲，農(nóng)民，服20％百草枯30ml,30min后送入醫(yī)院。入院時，T36.5℃，P84次/min,R19次/min,BP14/10kPa。神志清，咽部無充血、水腫。心肺正常。中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。血常規(guī)WBC9.1×10⁹/L，N0.89，HGB109.6g/L，PLT145×10⁹/L，肝臟功能正常。給予清水洗胃，15％漂白土500ml及20％甘露醇200ml胃管內(nèi)注入及輸液、利尿、保護(hù)胃黏膜等治療。入院后漸出現(xiàn)咽喉部燒灼樣疼痛，吞咽困難，再次檢查顯示，咽喉部充血、水腫、給予地塞米松等霧化治療。第2日出現(xiàn)發(fā)熱、氣緊、憋氣、呼吸困難，氧氣飽和度70％～90％，咽喉部及口腔黏膜糜爛、潰瘍。第5日氣緊突然嚴(yán)重加重，胸片示：右液氣胸，肺組織壓縮50％；左氣胸，肺組織壓縮30％，雙側(cè)頸根部、左胸部皮下氣腫，雙肺紋理增強(qiáng)、模糊。心電圖：竇性心動過速。肝功示：ALT528.2U/L，GTT651.3U/L，ALT441.7U/，TBIL89.3μmol/L，DBIL63.1μmol/L；腎功：BUN25.26μmol/L,CREA681.1μmol/L，心肌酶CDH552U/,CK201U/L,HBDH353U/L。予右胸腔閉式引流，抗炎、保肝、保護(hù)心肌對癥治療，低流量（氧濃度<21%）吸氧。第7日，唇、口腔內(nèi)黏膜廣泛糜爛，并覆以灰白色膜樣物仍以呼吸困難，氣緊、憋氣為主要表現(xiàn)。且輕微活動后，癥狀急劇加重，已反復(fù)多次搶救。第10日，肺片示雙肺已復(fù)張，呼吸困難表現(xiàn)無緩解。第20日，呼吸困難進(jìn)行性加重，明顯紫紺，血?dú)馐緋H7048PO₂5.2kPa，PCO₂4.1kPa，HCO₃22.5mmHg，SO₂75%。胸片示：雙肺野見散布片狀陰影，肺紋理增多，增粗，紊亂，右膈抬高，考慮ARDS，予無創(chuàng)通氣。第21日，血?dú)鈖H7.48,PO₂4.0kPa，PCO₂3.9kPa,HCO₃21.4mmHg。第25日死于呼吸循環(huán)衰竭。

2 討論

百草枯為聯(lián)吡啶類除草劑。化學(xué)名為1、1’-二甲基-4、4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除莠劑，具有很強(qiáng)的毒性作用。國外報道本病死亡率約為33％～50％。其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為百草枯為一種電子受體，吸入人體后可分布于各組織氣管，特別易蓄積于肺臟，被Ⅰ、Ⅱ型肺泡細(xì)胞主動轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取到細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為自由基是毒作用的基礎(chǔ)。

百草枯中毒的主要臨床表現(xiàn)：①局部刺激反應(yīng)：本例患者口服后出現(xiàn)了口腔、咽喉部黏膜水腫、糜爛及潰瘍�？紤]同時存在食道和胃黏膜的損害。②全身中毒表現(xiàn) 百草枯中毒可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害，其中呼吸系統(tǒng)損害表現(xiàn)最為突出。本例患者出現(xiàn)了肝臟、腎臟、心臟等多臟器的損害，表現(xiàn)為肝功、腎功、心肌酶明顯異常。但導(dǎo)致患者死亡的主要原因為呼吸系統(tǒng)的損害�；颊呷朐汉蠛芸斐霈F(xiàn)氣緊、憋氣、呼吸困難，并進(jìn)行性加重出現(xiàn)呼吸衰竭、肺間質(zhì)纖維化、呼吸窘迫綜合癥。

此外本例患者在服藥后第5天出現(xiàn)雙側(cè)氣胸及皮下氣腫，較為少見，曾有文獻(xiàn)有類似的報道。考慮氣胸形成的原因為：①患者嘔吐時含有百草枯的嘔吐物誤吸入氣管，引起肺組織損傷；②是否存在氣管、食管瘺；③百草枯吸收后對肺組織的毒性作用。百草枯中毒時呼吸道的癥狀為主要表現(xiàn)：氣緊、憋氣、呼吸困難等。在剛出現(xiàn)氣胸時易與其原有的癥狀混淆并耽誤治療。這要臨床醫(yī)生應(yīng)注意觀察患者呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)及變化，在原有病情的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的呼吸困難加重，應(yīng)警惕是否有氣胸的可能此時應(yīng)注意患者的肺部的體征，必要時檢查胸片。發(fā)現(xiàn)氣胸后可予胸腔閉式引流排氣治療。因百草枯中毒并發(fā)氣胸的危險性，在呼吸衰竭的病人使用人工輔助呼吸時應(yīng)加強(qiáng)重視及預(yù)防。

百草枯中至今無特異性解藥。在治療上包括：①防止毒物繼續(xù)吸收，具體措施有洗胃、吸附劑導(dǎo)瀉、利尿等。吸附劑有30％漂白土、活性碳，導(dǎo)瀉藥物有20％甘露醇，本例患者即采用清水洗 胃后胃管內(nèi)注入30％漂白土500ml及20％甘露醇200ml，然后以500ml生理鹽水沖洗并反復(fù)多次使用。②促進(jìn)毒物排泄使用速尿促進(jìn)排泄，注意防止水、電解質(zhì)及酸堿失衡。③保護(hù)各臟器功能、減少毒物損傷，如使用自由基清除劑V_E、V_C等。④避免高濃度給氧，高濃度給氧，增加百草枯的毒性加速患者死亡。在呼吸衰竭及ARDS時可予PEEP人工輔助呼吸。⑤其它可使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、有文獻(xiàn)報告使用地塞米松及環(huán)磷酰安治療，存活率達(dá)72％。