作者 時(shí)慶華 李巍 李躍維

【摘要】為了探討氮氧化物中毒與肝損害的相關(guān)性，通過對(duì)一起急性氮氧化物中毒事故中合并有肝損害的6例病例臨床資料結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，6例急性氮氧化物中毒患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均增高，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2例增高，膽紅素增高1例。提示，氮氧化物可以參與肝損害的過程，加重肝臟損傷。

【關(guān)鍵詞】氮氧化物中毒；肝損害；臨床分析

氮氧化物中毒的主要靶器官是呼吸系統(tǒng)，發(fā)生中毒性肝損害少見，現(xiàn)將我院近期收治的一起急性氮氧化物中毒事故中合并有肝損害的6例病例臨床資料分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 一般資料

6例中毒病例均來自某鉬業(yè)公司，在投產(chǎn)試車過程中，因人工清出反應(yīng)釜內(nèi)用硝酸酸洗過的鉬精礦渣時(shí)發(fā)生了急性氮氧化物中毒事故。6名患者均為男性，年齡為18~32歲，平均年齡為(25.3±5.6)歲。工齡為1~3月，平均工齡為(0.13±0.06)a；接觸毒物時(shí)間平均約15 min；接毒后入院就診時(shí)間約為24 h。所有患者上崗前體檢資料顯示胸片、肝功能結(jié)果均正常。

2 臨床表現(xiàn)

6例患者均以胸悶、氣急、咳嗽、流淚、頭暈、頭痛等表現(xiàn)入院，其中伴腹脹、上腹不適、食欲不振4例；伴惡心、嘔吐2例；伴皮膚干燥、瘙癢、脫屑3例。入院后查體：肺部呼吸音增粗6例，其中4例肺部可聞及干噦音；眼結(jié)膜充血6例；雙上肢及面部脫屑3例。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖示：ST段抬高1例；竇性心律不齊1例；竇性心動(dòng)過緩2例；肺功能示：輕度肺通氣功能障礙4例；B超示：肝回聲稍致密4例；脾輕度腫大1例；胸片示：肺紋理增粗、不規(guī)則6例；肺部小結(jié)節(jié)狀影4例；胸部CT示：肺部彌漫性多發(fā)小片狀高密度影4例；乙肝5項(xiàng)示：HBsAg、HBcAb陽性1例；HBsAg、HBeAb陽性1例；甲肝、丙肝及戊肝抗體均為陰性；入院時(shí)肝功能示：ALT增高6例，AST增高2例，膽紅素增高1例。肝功能變化結(jié)果。

4 診斷

根據(jù)患者明確的氮氧化物接觸史及典型的臨床表現(xiàn)，參考現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，依據(jù)GBZ73—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、GBZ15—2002《職業(yè)性急性氮氧化物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，診斷為職業(yè)性急性化學(xué)物(氮氧化物)中度中毒性呼吸系統(tǒng)疾病4例，輕度中毒2例^[1,2]。

5 治療及轉(zhuǎn)歸

所有病人入院后均嚴(yán)格限制活動(dòng)，臥床休息，保持安靜，并給予對(duì)癥治療。除上述處理外，另予以低流量吸氧，早期予以糖皮質(zhì)激素，預(yù)防性使用抗生素控制感染，并維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，同時(shí)給予谷胱甘肽、甘草酸二胺、多種維生素及護(hù)肝片等積極護(hù)肝治療。經(jīng)上述處理后，約2周所有患者臨床癥狀減輕、消失，胸片檢查結(jié)果恢復(fù)正常，而肝功能結(jié)果至起病后8周左右才完全恢復(fù)正常。

6 討論

氮氧化物主要包括一氧化氮(NO)、二氧化氮(NO₂)、三氧化二氮(N₂O₃)、四氧化三氮(N₃O₄)、五氧化二氮(N₂O₅)及硝酸、亞硝酸等多種化合物，其對(duì)人體損害主要靶器官為呼吸系統(tǒng)。急性氮氧化物中毒可有肺外臟器損害表現(xiàn)，主要見于心肌損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及腎臟損害等^[3~5]，但中毒性肝損害少見^[5~7]。

氮氧化物對(duì)肝功能的影響，其主要機(jī)制可能為氮氧化物可致高鐵血紅蛋白血癥、酸中毒等，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，引起多臟器損害表現(xiàn)^[8]。相關(guān)報(bào)道還認(rèn)為，NO可通過抑制細(xì)胞呼吸鏈，抑制肝細(xì)胞蛋白的合成，影響肝細(xì)胞葡萄糖、DNA的代謝及與過氧化物反應(yīng)等機(jī)制，參與肝損傷^[9]；NO₂還可通過影響肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝而致肝功能異常^[10]。本病例中患者均為近期新上崗工人，雖然其中包括2名乙肝病毒攜帶者，但所有患者上崗前體檢肝功能結(jié)果均正常。其余4名患者，既往均無急、慢性肝病史，無酗酒史，所有患者甲肝、丙肝及戊肝抗體均陰性，入院前后未使用明確肝損害藥物，過量接觸氮氧化物入院后，肝功能持續(xù)異常。大部分患者經(jīng)予以積極保肝、降酶治療8周后，肝功能結(jié)果才完全恢復(fù)正常。提示，氮氧化物參與了肝損傷過程。因此，對(duì)于急性氮氧化物中毒患者，我們除積極救治中毒性肺損傷外，早期還應(yīng)注意護(hù)肝治療，并在一定時(shí)期內(nèi)注意監(jiān)測(cè)肝功能變化，以免貽誤病情。

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