【摘要】為提高對(duì)職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎并發(fā)糖尿病的認(rèn)識(shí)，收集廣東省職業(yè)病防治院收治的4例該病患者的病例資料，并對(duì)其臨床表現(xiàn)及治療原則進(jìn)行分析和探討。本組患者均有誤診史，早期臨床表現(xiàn)并不典型，停用激素后血糖升高情況不能恢復(fù)者，往往提示病情不可逆，需長(zhǎng)期進(jìn)行胰島素治療。提示，糖尿病可能是職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，建議重視在激素治療早期的空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)，及早篩查出糖尿病前期患者，并盡量縮短激素的療程。

【關(guān)鍵詞】三氯乙烯；藥疹樣皮炎；糖尿病

職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎自20世紀(jì)80年代末在我國(guó)出現(xiàn)以來，以"皮疹、發(fā)熱和肝損害"為主要表現(xiàn)，并呈現(xiàn)起病急、病程兇險(xiǎn)、并發(fā)癥復(fù)雜等特點(diǎn)。隨著該病救治成功率的不斷提高，治療過程中的并發(fā)癥也日益凸現(xiàn)，糖尿病是該病的一個(gè)嚴(yán)重而棘手的并發(fā)癥，早期臨床表現(xiàn)并不典型，易被忽視^[1]，目前我院共收治職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎并發(fā)糖尿病患者4例，我們總結(jié)分析了其臨床資料和預(yù)后，為該病的救治提供參考。

1一般資料

收集1997年1月—2010年12月在我院住院的215例職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)糖尿病4例，其中男性2例，女性2例；年齡為24~33歲，平均年齡為(26.3±2.9)歲；發(fā)病前均無糖尿病及胰腺炎病史，亦無糖尿病家族史；4例病例均有誤診史，分別被誤診為麻疹2例，皮膚過敏1例，診斷未明1例；誤診時(shí)間為8~46 d，平均為(19.9±12.8)d；人院前不規(guī)范使用激素治療3例，規(guī)范應(yīng)用1例。職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎的診斷依據(jù)GBZ 38—2002《職業(yè)性三氯乙烯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》和GBZ 185—2006《職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2臨床資料

2.1臨床表現(xiàn)

4例患者均以全身皮疹及發(fā)熱入院，其糖尿病癥狀并不典型，其中多食3例，多飲2例，多尿1例，消瘦3例，酮癥酸中毒1例。2例并發(fā)金黃色葡萄球菌肺炎以及金黃色葡萄球菌敗血癥，1例因雙眼瞼及口唇腫脹伴膿血性分泌物，并發(fā)淺層角膜炎及視神經(jīng)乳頭萎縮。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)WBC(4.2~28.5)×10⁹/L，RBC(1.68~4.91)×10¹²/L, Hb 59~147 g/L，PLT(133~237)×10⁹/L；血清總膽紅素(TBIL) 37.4~112.1μmol/L，直接膽紅素(DBIL)22.1~100.6μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)99~1779 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)61~204 U/L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)123~321 U/L，葡萄糖4.55~14.14 mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH) 273~78 U/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH) 219~396 U/L，總蛋白(TP) 46.6~51.7 g/L。

2.3治療及轉(zhuǎn)歸

4例患者入院后立即給予規(guī)范的糖皮質(zhì)激素治療，靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍，其中2例靜脈滴注地塞米松，減量后改為口服強(qiáng)的松，并輔以護(hù)肝、護(hù)心及皮膚護(hù)理等積極對(duì)癥治療。激素使用天數(shù)為50~182 d，平均為(125.8±53.1)d；激素日平均劑量為22.1~51.2 mg（以甲基強(qiáng)的松龍折算），平均為(31.6±11.7) mg；其中入院前不規(guī)范使用激素治療的3例患者入院時(shí)血糖升高，為7.65~14.14 mmol/L，入院后經(jīng)5~8 d規(guī)范的糖皮質(zhì)激素治療后血糖恢復(fù)正常。1例患者在入院后229 d、激素停藥50 d時(shí)因出現(xiàn)昏迷急查血糖，為24.59μmol/L，并合并酮癥酸中毒。另外3例入院后發(fā)現(xiàn)血糖升高時(shí)間分別為25、33和43 d，平均為33.6 d。本組病人全部使用胰島素（短效十中效聯(lián)合應(yīng)用）皮下注射，4例患者出院時(shí)皮疹及肝功能均恢復(fù)正常，3例患者出院后需自行皮下注射胰島素維持血糖，1例轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。

3討論

糖皮質(zhì)激素作為治療職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎的主要藥物，在抑制變態(tài)反應(yīng)，改善肝、腎功能等方面起著決定性的作用，但也不可避免地引起了一些不良反應(yīng)，如血糖異常等^[2-3]。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的胰島素反調(diào)節(jié)激素，對(duì)于其引起糖代謝異常的機(jī)制緣于它對(duì)胰島素降糖效應(yīng)的拮抗，它除了有誘導(dǎo)胰島素拮抗外，有研究表明其有可能對(duì)胰島功能有損害作用^[4]。職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎并發(fā)糖尿病的機(jī)制，目前未見有文獻(xiàn)報(bào)道，本次調(diào)查的4例患者在激素治療后約4周開始出現(xiàn)血糖升高，提示，職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎繼發(fā)糖尿病可能與使用激素有關(guān)，為類固醇糖尿病�？偨Y(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)類固醇糖尿病的發(fā)病率各家報(bào)道不一，相差較大，約為8.8%~40.0%^[5]。與2型糖尿病比較，職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎繼發(fā)糖尿病有其獨(dú)特的臨床和治療特點(diǎn)：(1)起病較快。本次調(diào)查的4例患者中的3例入院后出現(xiàn)血糖升高的時(shí)間平均為33 d；(2)起病隱匿。血糖異常早期無明顯癥狀或不典型，而中、末期有"多食"等癥狀。3例患者僅在進(jìn)行常規(guī)生化檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，1例在激素治療229 d并停藥50 d后出現(xiàn)昏迷，急查血糖升高并合并酮癥酸中毒；(3)因患者處于高敏狀態(tài)，口服降糖藥（如磺脲類等）極易引起變態(tài)反應(yīng)而加重原發(fā)病，而肝、腎損害也是口服降糖藥的禁忌，故綜合考慮首選使用胰島素治療該病，我們調(diào)查的病例亦首選胰島素治療；(4)停用激素后血糖升高情況不能恢復(fù)者，往往提示病情不可逆，需長(zhǎng)期甚至終生進(jìn)行胰島素治療。

在該病治療早期，規(guī)范的糖皮質(zhì)激素治療不僅有助于患者皮疹的消退以及肝、心、腎等功能的恢復(fù)，甚至對(duì)糾正因早期不規(guī)范使用激素而引起的血糖升高亦有明顯的益處，4例患者中，在入院前有不規(guī)范激素使用史的3例在入院時(shí)均顯示有血糖升高的情況，而1例規(guī)范應(yīng)用激素的患者則相反，3例血糖升高的患者經(jīng)過規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素5~8 d后血糖均能恢復(fù)正常。但隨著使用時(shí)間、總劑量的增加，合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)加大。有研究報(bào)道，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)糖尿病發(fā)生的時(shí)間為6周^[6]，本次調(diào)查的4例患者平均誘導(dǎo)時(shí)間為4周，故建議在進(jìn)行激素治療的第2~第3周開始應(yīng)密切關(guān)注血糖變化，并重視在激素治療早期的常規(guī)空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)，及早篩查出糖尿病前期（空腹血糖和糖耐量受損）的患者，并盡量縮短激素的療程。

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