慢性鉛中毒以神經(jīng)、消化和造血系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)^[1]，腹絞痛也是典型癥狀之一，在臨床上與某些消化內(nèi)科急癥、外科急腹癥極為相似，很容易造成誤診。我院自2005年以來(lái)收治職業(yè)性慢性鉛中毒患者68例，其中36例為腹絞痛患者。36例腹絞痛患者中有24例初診時(shí)曾被醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診，誤診的疾病包括急性闌尾炎、急性胃腸炎、消化道穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻、腎絞痛、腹痛原因待查等。多例患者經(jīng)各種檢查，未能明確病因，曾被醫(yī)院建議患者剖腹探查。

1臨床資料

1.1一般情況

24例被誤診的腹絞痛患者中，其中男性17例，女性7例；年齡為20~67歲，平均年齡為(34.0±11.1)歲；均為私營(yíng)企業(yè)工人。腹絞痛患者中蓄電池生產(chǎn)行業(yè)20例，有色金屬回收冶煉業(yè)2例，黑色金屬回收冶煉業(yè)2例。工齡2個(gè)月~7 a，平均工齡為(3.0±2.8)a。17例腹絞痛發(fā)作前有3 d~6個(gè)月的腹部間斷性隱痛或腹脹，腹絞痛發(fā)作時(shí)間為1~15 d，部位為臍周，多為陣發(fā)性發(fā)作，每次發(fā)作數(shù)分鐘至2h，僅5例為持續(xù)性腹絞痛，3例伴有惡心、嘔吐，發(fā)作和緩解均無(wú)明顯誘因。入院前血鉛水平為2.7~5.3μmol/L，尿鉛水平為0.53~3.53μmol/L，3例伴有不同程度的貧血，1例伴有周圍神經(jīng)損害。24例患者均有職業(yè)性鉛接觸史，所在企業(yè)均為小型個(gè)體企業(yè)，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)資料。2例黑色金屬回收冶煉企業(yè)腹絞痛患者為同一企業(yè)員工，近幾年該企業(yè)陸續(xù)有4人發(fā)生鉛中毒。2人中最早來(lái)就診的腹絞痛患者腹部脹痛20余天，加重呈發(fā)作性腹絞痛6d，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃腸道造影、胃鏡、腹部CT等各種檢查，未能明確診斷，建議行剖腹探查術(shù)�；颊呔芙^手術(shù)，由同廠工友介紹來(lái)我院檢查。門診查血鉛為4.0μmol/L、尿鉛為1.74μmoI/L，其他檢查未見(jiàn)異常，診斷為職業(yè)性慢性中度鉛中毒。給予EDTA驅(qū)鉛治療3個(gè)療程后，腹痛好轉(zhuǎn)，尿鉛為0.87μmol/L，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。所有患者驅(qū)鉛治療為1~5個(gè)療程，腹絞痛緩解時(shí)間為2~5 d。

1.2診斷及治療

全部病歷均經(jīng)我院職業(yè)病診斷組按GBZ 372002《職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷^[2]。治療措施：20蔔a₂EDTA 10 ml 5%~10%葡萄糖500 ml靜脈滴注，1次/d，連用3d，停藥4d為1個(gè)療程。腹絞痛發(fā)作期間給予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈滴注，2次/d，嚴(yán)重者同時(shí)間斷給予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，腹絞痛緩解后停藥。

2討論

鉛及其無(wú)機(jī)化合物對(duì)全身各系統(tǒng)和器官均有毒性，主要累及神經(jīng)、造血、消化、腎臟、肝臟及心血管系統(tǒng)。鉛中毒引起的腹絞痛為鉛中毒特征性的臨床表現(xiàn)，發(fā)作前常有腹脹或頑固性便秘。多數(shù)為突然發(fā)作腹部絞痛，部位多在臍周，亦可在上、下腹部，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。因疼痛劇烈，患者面色蒼白、焦慮、急躁不安、出冷汗，并常彎腰屈膝，手按腹部以減輕疼痛。健康檢查時(shí)，腹部平坦，腹壁可稍緊張，但無(wú)固定壓痛點(diǎn)，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音多減弱，也可正�；蜿嚢l(fā)性增強(qiáng)。發(fā)作時(shí)，可伴有嘔吐、血壓升高和眼底動(dòng)脈痙攣。臨床檢查具有體征不如癥狀明顯的特點(diǎn)。

臨床上腹絞痛容易被誤診的主要的原因是接診醫(yī)生忽略患者的職業(yè)史，尤其是職業(yè)接觸史不明確（如廢鐵冶煉廠的工人）易被誤診，其次是查體不細(xì)，腹絞痛與消化內(nèi)科急癥和外科急腹癥不同，此病惡心、嘔吐一般不劇烈，腹痛部位多在臍周，但無(wú)固定壓痛點(diǎn)，無(wú)肌強(qiáng)直或反跳痛，腹式呼吸存在，無(wú)移動(dòng)性濁音，腹部無(wú)包塊，化驗(yàn)無(wú)白細(xì)胞明顯升高及核左移現(xiàn)象。只要接診時(shí)考慮到本病，詢問(wèn)職業(yè)史，檢查血鉛或尿鉛即可明確診斷。

血卟啉病、腹型過(guò)敏性紫癜、腸系膜血管缺血性疾病的腹痛性質(zhì)與本病類似，需要重點(diǎn)鑒別。血卟啉病為常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛、精神神經(jīng)癥狀、皮損。其中腹痛是最主要和突出的癥狀，疼痛部位可以是局限的，也可波及整個(gè)腹部，或放射至背部或腰部，可伴有惡心、嘔吐，常有頑固性便秘。檢查時(shí)腹部大多沒(méi)有明顯壓痛，除略有脹氣外很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。鑒別診斷的要點(diǎn)是該病多伴有神經(jīng)精神癥狀或皮膚損害，小便在太陽(yáng)下暴曬顏色變紅，診斷該病的最重要的依據(jù)是尿中存在大量δ-氨基乙酰丙酸(ALA)及卟膽原(PBG)。腹型過(guò)敏性紫癜，多發(fā)生于兒童和青少年，是一種較常見(jiàn)的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，腹痛部位常不固定，一次發(fā)作多持續(xù)一二小時(shí)，很少有超過(guò)1d者。常伴有惡心、嘔吐及明顯腹瀉，偶有便血，發(fā)作時(shí)體征不如癥狀明顯，腹部癥狀、體征多與皮膚紫癜同時(shí)出現(xiàn)，偶可發(fā)生于紫癜之前。腸系膜血管缺血性疾病，多見(jiàn)于老年人，是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種綜合征。一般發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的腹部絞痛，惡心、嘔吐頻繁，腹瀉。腹部平坦、柔軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱。全身改變也不明顯，但如血管閉塞范圍廣泛，也可較早出現(xiàn)休克。隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征。嘔出暗紅色液體，或出現(xiàn)血便，腹腔穿刺抽出液為血性。血象多表現(xiàn)血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程早期便可明顯升高，常達(dá)20×10⁹L以上^[3]。

參考文獻(xiàn)

[1]黃金祥，何鳳生. 職業(yè)中毒[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010: 129

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. GBZ 37-2002 職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2002.

[3]鄺賀齡. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993: 354-359