作者：郭立生 田輝 左建榮

2009年2月2日，我院收治1例由于首診醫(yī)院不能對(duì)職業(yè)性疾病做診斷轉(zhuǎn)入的接觸硫化氫后成植物狀態(tài)的患者。患者單位對(duì)職業(yè)病診斷有抵觸，不提供相關(guān)資料，造成職業(yè)病的診斷困難。我院對(duì)該患的診斷十分慎重，多次請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，排除其他病因后，最終做出了職業(yè)性疾病的診斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

該患所在化工公司為獨(dú)資企業(yè)，使用丁二烯、硫磺等，生產(chǎn)硫雜茂、重焦油、硫化氫，硫化氫經(jīng)堿洗產(chǎn)生副產(chǎn)品硫化氫納。該患為新上崗的臨時(shí)工人，僅工作半個(gè)月，上崗前無健康檔案，上崗時(shí)未戴任何防護(hù)用品。事故發(fā)生后1個(gè)月，企業(yè)檢修時(shí)（2008年6月20日），在未加料的情況下，市疾病控制中心在加料崗位檢測(cè)到硫化氫為12.1mg/m³，檢測(cè)結(jié)果不符合GBZ2.1-2007《作業(yè)場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值第一部分：化學(xué)有害因素》國家標(biāo)準(zhǔn)值為≤10mg/m³的要求，未檢出其他有害氣體。同工種工人反映工作時(shí)曾有頭迷癥狀，離開作業(yè)環(huán)境休息后緩解，無就診記錄。

2 臨床資料

患者，男性，54歲，某化工公司上料工，工作中接觸硫化氫氣體。該患者于2008年5月2日9：00向硫磺鍋加硫磺料時(shí)，感覺不適，行走到離硫磺鍋6m遠(yuǎn)時(shí)昏倒，當(dāng)時(shí)有抽搐、小便失禁、嘔吐胃內(nèi)容物、意識(shí)不清。被發(fā)現(xiàn)后急送首診醫(yī)院搶救�；颊呒韧�患Ⅱ型糖尿病，否認(rèn)腦血管病史。入院檢查：神志不清，血壓170/100mmHg，脈搏110次/min，呼吸24次/min，體溫36.6℃。雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心律整齊，心率110次/min，腹軟，四肢肌力I級(jí)，雙膝反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴賓斯基征( )，雙下肢指壓痕（-）。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速，肌酸激酶1693U/L（正常參考值24～195U/L），肺CT示雙肺炎變，頭CT示顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常，腦電圖示廣泛中度異常，血糖18.9mmol/L。

該患入院第15天時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清，能用含混語言、手勢(shì)及眼神與親人交流，3天后再次昏迷，呈植物狀態(tài)。在首診醫(yī)院住院9個(gè)月，出院診斷為接觸有害氣體中毒、急性腦水腫、肺內(nèi)感染、Ⅱ型糖尿病。于2009年2月2日轉(zhuǎn)入我院，患者呈植物狀態(tài)，無意識(shí)，偶有哭叫、呻吟、輕咳，大小便失禁，營養(yǎng)不良。查體：體溫36.2℃，呼吸20次/min，血壓140/90mmHg，脈搏64次/min。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，壓眶反射( )，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心音純、心律整齊。肝脾無腫大，雙上肢呈屈曲狀，四肢肌張力增強(qiáng)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，膝反射( )，雙巴賓斯基征( )。腦電圖：輕度異常。血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×10⁹/L，中性粒細(xì)胞73.5%，血總蛋白60g/L,白蛋白32g/L，血糖波動(dòng)在5.65～8.45mmol/L之間。心電圖正常。胸片：右肺下野紋理增粗。頭CT：顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯異常。住院期間經(jīng)中毒、神經(jīng)和內(nèi)分泌專家會(huì)診，排除了其他病因所致昏迷，如：腦血管病、顱腦損傷、腦瘤、心臟疾病、糖尿病昏迷、肝昏迷、中暑、一氧化碳中毒等。

3 診斷和治療

依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，綜合分析了病人的職業(yè)危害因素接觸史、患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料等，排除了其他致病因素后，對(duì)照國家GBZ31-2007《職業(yè)性急性硫化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，診斷為職業(yè)性急性重度硫化氫中毒。

患者住院期間給予高流量吸氧、降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦細(xì)胞活化、解痙、抗炎、降糖、鼻飼營養(yǎng)、對(duì)癥支持及高壓氧治療。4個(gè)月后患者肺內(nèi)感染治愈，糖尿病得到控制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。

4 討論

硫化氫是一種窒息性和刺激性氣體，經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)導(dǎo)致中毒，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟和肝臟等多臟器。在體內(nèi)無蓄積毒性，高濃度吸入硫化氯可在短時(shí)間內(nèi)引起呼吸道黏膜的刺激、急性支氣管炎和支氣管肺炎，同時(shí)還可出現(xiàn)抽搐、大小便失禁、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。硫化氫進(jìn)入體內(nèi)與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合，影響細(xì)胞的生物氧化過程，阻斷細(xì)胞內(nèi)呼吸，并作用于血紅蛋白產(chǎn)生硫化血紅蛋白，導(dǎo)致細(xì)胞窒息和缺氧，此外，硫化氫可以刺激頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器產(chǎn)生反射作用，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)超限抑制。

該患者是在產(chǎn)生硫化氫氣體崗位作業(yè)時(shí)，發(fā)生抽搐、昏倒、小便失禁，進(jìn)入昏迷狀態(tài)。人在短時(shí)間內(nèi)接觸濃度為700～1000mg/m³的硫化氫，可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至在數(shù)秒鐘內(nèi)猝死。該患者作業(yè)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)硫化氫濃度不清楚，分析當(dāng)時(shí)生產(chǎn)情況下硫化氫濃度較高�；颊呒覍偕显L，企業(yè)對(duì)職業(yè)病的診斷有抵觸，在這種情況下索取相關(guān)職業(yè)病診斷資料比較困難，我院經(jīng)過3個(gè)多月的資料索取，請(qǐng)各方面專家會(huì)診，排除其他相關(guān)疾病后，依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》及職業(yè)病診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，作出了職業(yè)性急性重度硫化氫中毒的診斷。