1.事故經(jīng)過簡述

1999年7月28日16時(shí)左右，某公司甲酸生產(chǎn)裝置因故障全系統(tǒng)停車進(jìn)行檢修，合成反應(yīng)器甲醇噴管壞，需進(jìn)器內(nèi)進(jìn)行維修。7月29日上午8時(shí)左右，打開合成反應(yīng)器下部兩個(gè)人孔進(jìn)行通風(fēng)，并從上部人孔加水進(jìn)行沖洗。下午17時(shí)左右，應(yīng)公司安全處要求打開最上部人孔進(jìn)行通風(fēng)。17時(shí)15分左右，安全處有關(guān)人員用可燃?xì)怏w及氧氣測定儀測定可燃?xì)怏w不合格。此后，在17時(shí)15分～19時(shí)45分左右的一段時(shí)間內(nèi)，每隔15分鐘測定一次，19時(shí)45分左右經(jīng)測定，氧氣:21%;可燃?xì)怏w爆炸極限百分比為：12%～18%。安全人員認(rèn)為合格，隨后簽發(fā)"進(jìn)罐入塔證"，并注明要佩戴長管呼吸器。20時(shí)左右，檢修公司2名架子工進(jìn)入器內(nèi)進(jìn)行扎架子作業(yè)，該公司2名操作工及檢修公司1名臨時(shí)工在器外進(jìn)行監(jiān)護(hù)。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大約13分鐘后，塔內(nèi)傳出求救聲，監(jiān)護(hù)人員及現(xiàn)場6名檢修人員情急之下未戴呼吸器進(jìn)塔救人，先后中毒，有7人勉強(qiáng)爬出。最后該公司經(jīng)理及合成工段工段長戴上呼吸器將塔內(nèi)4人救出，立即進(jìn)行現(xiàn)場急救并及時(shí)送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，此時(shí)大約20時(shí)40分左右。檢修公司1名架子工和1名臨時(shí)工經(jīng)搶救無效后死亡，其余人員脫離危險(xiǎn)。

2.事故原因分析

事故發(fā)生后，市政府、市勞動(dòng)局等部門有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場，并立即成立了事故調(diào)查組，連夜對現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)取證。經(jīng)調(diào)查、取證分析，確認(rèn)為一氧化碳急性中毒，事故原因如下:

（1）設(shè)備未進(jìn)行有效隔絕

該反應(yīng)器共有16條管線與之連通，物料分別有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人員只是關(guān)閉閥門而未加盲板，由于閥門不嚴(yán)，致使一氧化碳進(jìn)入反應(yīng)器。

（2）置換、處理措施不當(dāng)

該反應(yīng)器未進(jìn)行徹底置換，未打開所有人孔進(jìn)行通風(fēng)，或進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)，用水沖洗只能將甲醇、甲脂等洗掉，而不能將一氧化碳洗去。

（3）分析方法不全面

進(jìn)罐入塔應(yīng)分析有毒有害物質(zhì)濃度及氧氣含量，而安全處有關(guān)人員只分析了氧氣含量，未分析有害氣體濃度，動(dòng)火標(biāo)準(zhǔn)不能作為進(jìn)罐入塔的依據(jù)。

（4）操作人員違章作業(yè)

作業(yè)人員不按要求佩戴防護(hù)器具，救護(hù)人員不戴防護(hù)器具進(jìn)塔救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，監(jiān)護(hù)人員監(jiān)督不力等均屬違章行為。

3.事故預(yù)防措施

為吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，公司采取了以下防范措施：

（1）公司立即組織有關(guān)人員對公司安全操作規(guī)程、安全檢修規(guī)程、各種設(shè)備及管線的緊急搶修安全措施、化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案等進(jìn)行重新修訂并完善補(bǔ)充。

（2）公司安全管理部門及各下屬單位安全員立即對全體員工進(jìn)行安全技術(shù)知識、法規(guī)、現(xiàn)場急救常識、消防器材、防護(hù)器材的使用等方面知識的教育。組織專、兼職安全管理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（3）各下屬單位立即開展安全自查，對查出的事故隱患以書面形式上報(bào)公司。公司領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)在全公司范圍內(nèi)開展拉網(wǎng)式安全檢查，對查出的問題立即進(jìn)行整改。同時(shí)加大處罰力度，徹底消滅違章違紀(jì)的現(xiàn)象。

（4）公司安全部門立即對目前使用的安全作業(yè)票證進(jìn)行研究、補(bǔ)充、修訂，組織員工學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格按票證作業(yè)程序要求辦證。對公司所有的安全防護(hù)器材、消防器材、安全儀表、壓力容器安全附件進(jìn)行全面檢查維修。

（5）對事故責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。