填表說(shuō)明

   1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

   2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

   3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

   4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見(jiàn)附表一）。

   5、首次診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫（附病歷）。

   6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

   7、事故類別按事故分類表（見(jiàn)附表二）填寫。

   8、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。

   職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

   屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

   （1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

   （2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

   （3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

   （4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

   （5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

   （6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論。

   9、受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

   10、用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

   11、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫申請(qǐng)人交表時(shí)間，補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。

   12、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

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