身份證號 碼

工傷認(rèn)定結(jié)論編號

工傷傷害部位

家庭

住址

郵政

編碼

聯(lián)系電話

用人

單位

單位通信地址

郵政

編碼

單位聯(lián)系人

聯(lián)系電話

申請鑒定內(nèi)容:

1、勞動功能障礙程度鑒定       □初次        □復(fù)查

2、生活自理障礙鑒定           □初次        □復(fù)查

注：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位(經(jīng)辦機(jī)構(gòu))，須在申請人處加蓋單位公章。

3、登記號由受理的勞動能力鑒定委員會填寫。

4、因職業(yè)病申請鑒定的，工傷發(fā)生時間欄填寫職業(yè)病診斷時間。

5、須申請鑒定的項目，請在該項目的名稱后的□中打√。

6、申請鑒定應(yīng)提交下列資料的原件及復(fù)印件：

（1）、工傷認(rèn)定結(jié)論、工傷醫(yī)療病歷、檢查化驗單等有關(guān)資料以及身份證；

（2）、復(fù)查鑒定的，應(yīng)提交上一次有效的鑒定結(jié)論。

7、鑒定受理地點：六安市醫(yī)保中心工傷保險科   電話：3376073    3376081