工作單位

申請(qǐng)?jiān)��?/span>

1.裝配 2.維修 3.更換　

單位編號(hào)

單位聯(lián)系人

單位聯(lián)系電話

家庭住址

家庭電話/手機(jī)

輔助器具名稱

價(jià)格限額

使用年限/保修期

個(gè)人申請(qǐng)理由

工傷職工簽名：

　年　月　日

用人單位意見

該工傷職工是否與單位保留工傷保險(xiǎn)關(guān)系？

是 □       否 □

          用人單位

       蓋章

　　　　　   年　月　日

市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

辦公室意見

備注