身份證

號(hào)碼

社保編號(hào)

工傷認(rèn)定受傷部位

發(fā)生工傷時(shí)間

診治醫(yī)院

工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)

工傷認(rèn)定書(shū)收到時(shí)間

被鑒定人

住址

聯(lián)系電話(huà)

原鑒定時(shí)間及等級(jí)

(申請(qǐng)人填寫(xiě))

傷  病 情  況

簡(jiǎn)要傷情及治療經(jīng)過(guò)：

職工本人簽字

鑒護(hù)人簽字

市（區(qū)）勞動(dòng)保障部門(mén)意見(jiàn)

年    月    日 (公章)

勞動(dòng)鑒定申報(bào)附以下材料：

1.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的發(fā)生工傷之日起工傷職工已參加工傷保險(xiǎn)及繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)證明；

2.工傷職工身份證復(fù)印件；

3.傷殘職工完整連續(xù)的原始病歷、診斷結(jié)論等有關(guān)材料復(fù)印件；

4.因工負(fù)傷的工傷認(rèn)定書(shū)（患職業(yè)病者請(qǐng)?zhí)峁┞殬I(yè)病診斷書(shū)）

5.職工供養(yǎng)直系親屬勞動(dòng)能力鑒定，需提供被鑒定人與職工之間直系親屬關(guān)系的有關(guān)證明材料。

說(shuō)明：1.此表填一份，請(qǐng)按表式要求填寫(xiě)；

2.勞動(dòng)能力鑒定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人次280元；

3.地址：體育場(chǎng)路4號(hào)1號(hào)樓101      聯(lián)系電話(huà)：0512-65235873

醫(yī)學(xué)分科類(lèi)別：

簡(jiǎn)要受傷及治療經(jīng)過(guò)：

醫(yī)療檢查和鑒定情況：

1、勞動(dòng)功能障礙程度：殘情

參照鑒定標(biāo)準(zhǔn)      級(jí)     條，擬定        級(jí)。

2、生活自理障礙程度（請(qǐng)對(duì)以下項(xiàng)目中存在障礙的打√）

①進(jìn)食；□  ②穿衣、洗漱；□   ③翻身；□  ④自我移動(dòng)；□   ⑤大、小便。□

醫(yī)  師 (簽章) ：              

                                                                  年   月   日

鑒定結(jié)論：

根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定  職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》，經(jīng)蘇州市勞動(dòng)能力鑒定專(zhuān)家組鑒定，被鑒定人目前傷情符合：

1.傷殘程度為________級(jí)；

2.護(hù)理依賴(lài)程度為：□完全護(hù)理依賴(lài)   □大部分護(hù)理依賴(lài)   □部分護(hù)理依賴(lài)；

3.延長(zhǎng)停工留薪期_______月。

                            蘇州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)章                                  

                               年    月    日