單位

名稱

聯(lián)系人

本人照片

電話

申請

鑒定

類別

[ ]1傷殘等級鑒定；             [ ]2護(hù)理依賴程度鑒定；

[ ]3工傷直接導(dǎo)致其它疾病確認(rèn)； [ ]4舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；

[ ]5；                         [ ]6護(hù)理依賴程度鑒定；

[ ]7傷殘等級鑒定；             [ ]8護(hù)理依賴程度鑒定；

[ ]9傷殘等級鑒定；             [ ]10

參加工作時(shí)間

年  月

傷病發(fā)生時(shí)間

              年   月   日

因傷病原因停止工作休息時(shí)間

自      年    月   日至     年   月   日

是否工傷

工傷認(rèn)定編號

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)

及診斷結(jié)論

傷病發(fā)生經(jīng)過及治療程簡述（可附頁）：

職工

本人

意見

                                                      簽字

                                                         年  月  日

用人

單位

意見

                                                    （蓋章）

                                                         年  月  日

通訊

地址

用人單位地址：

聯(lián)系電話：                                    郵政編碼：

被鑒定人地址：

聯(lián)系電話：                                    郵政編碼：

提供

資料

情況

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明  張；2、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明；

2、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝輔助器具建議  張；4、住院（門診）病歷；

5、化驗(yàn)單  張；6、CT檢查單  張；