住   址

******市*****鎮(zhèn)****村

聯(lián)系電話

***********

受傷部位

右手拇指

受傷時(shí)間

2005年12月31日

單位名稱

***市************廠

經(jīng)營者姓名

單位地址

*****省***市**鎮(zhèn)**村

聯(lián)系電話

2233XXXX

非法用工單位類別

（√）無營業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案；    （  ）其他：          ；

（  ）被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。

工作經(jīng)歷、受傷過程及診治情況

本人于***年12月31日17時(shí)15分許，在***市***村****廠車間操作機(jī)床******時(shí)，不慎被沖壓床壓傷右手拇指，送塘廈****醫(yī)院治療。

確認(rèn)鑒定標(biāo)準(zhǔn)

本人請(qǐng)求市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 16180--2014）》對(duì)本人進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級(jí)鑒定。

傷者簽名：                日期：     年   月   日

調(diào)解部門意見

    該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實(shí)，建議勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其作出傷殘等級(jí)評(píng)定。

  （蓋章）                              年   月   日

社保部門意見

    根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定，建議東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 16180--2014）》對(duì)傷殘者進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級(jí)鑒定。

  （蓋章）                              年   月   日

注意事項(xiàng)

1、  村勞動(dòng)站在對(duì)非法用工單位傷亡人員賠償問題調(diào)解前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的，由村勞動(dòng)站在"調(diào)解部門意見"欄蓋章，再由申請(qǐng)人交社會(huì)保障分局蓋章后出具鑒定介紹信；社會(huì)保障分局在對(duì)非法用工單位責(zé)令賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的，則直接在"社保部門意見"欄蓋章后出具鑒定介紹信。

2、  傷者鑒定時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)鑒定機(jī)構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果復(fù)印件（原件備查）、3R傷情彩照2張。

備注