關(guān)于工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理有關(guān)問題的通知

呼醫(yī)保字[2006]16號(hào)

工傷保險(xiǎn)各參保單位，工傷保險(xiǎn)各定點(diǎn)醫(yī)院：

為了規(guī)范工傷職工就醫(yī)行為，確保工傷保險(xiǎn)基金的安全有效，根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)政策規(guī)定和《呼和浩特市<工傷保險(xiǎn)條例>實(shí)施辦法》（市人民政府10號(hào)令），現(xiàn)將工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理有關(guān)問題通知如下：

一、工傷職工就醫(yī)

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。2006年呼市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院仍然是解放軍二五三醫(yī)院、賽罕區(qū)第二醫(yī)院。

呼市地區(qū)參加工傷保險(xiǎn)的用人單位，其職工在工作期間內(nèi)受到事故傷害或者患職業(yè)病，應(yīng)當(dāng)在解放軍二五三醫(yī)院和賽罕區(qū)第二醫(yī)院就醫(yī)，傷情嚴(yán)重的，工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院派人派車收治工傷職工，由于情況緊急或因公外出期間受到傷害來不及送往工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的職工，可就近急救，用人單位需在三日內(nèi)到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)登記手續(xù)。工傷職工脫離危險(xiǎn)后，必須轉(zhuǎn)到工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。如有特殊情況不能及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院治療的，用人單位要寫出書面申請(qǐng)報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

工傷職工符合出院或轉(zhuǎn)往工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院條件而拒不出院或轉(zhuǎn)往工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的，自工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)轉(zhuǎn)院或出院通知之日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再承擔(dān)。

工傷職工在外埠長期居住的，應(yīng)選擇居住地一家縣級(jí)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療受傷部位，并向本人所在單位申報(bào)，由用人單位向所在區(qū)、勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案后，收集報(bào)銷單據(jù)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

二、用人單位申報(bào)工傷職工醫(yī)療費(fèi)

受傷職工在工傷認(rèn)定結(jié)論前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位墊付。用人單位申報(bào)工傷職工醫(yī)療費(fèi)的條件和程序：

1、及時(shí)提供當(dāng)年基數(shù)核定表和參保人員花名冊(cè)，按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)；

2、要在發(fā)生工傷30日內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定；

3、在工傷認(rèn)定結(jié)論下發(fā)的15日內(nèi)提供工傷認(rèn)定書、診斷證明、用藥處方、治療病歷、費(fèi)用明細(xì)清單及結(jié)算發(fā)票等有效憑證，到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)工傷職工醫(yī)療費(fèi)；

4、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到用人單位申報(bào)材料15個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)符合工傷職工診治的“三個(gè)目錄”規(guī)定的費(fèi)用，1萬元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由呼市醫(yī)保中心工傷生育保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)審核結(jié)算；1萬元以上的醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)助工傷生育保險(xiǎn)科審核結(jié)算。工傷醫(yī)療費(fèi)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

三、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)工傷職工醫(yī)療服務(wù)管理及費(fèi)用結(jié)算

工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院必須按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行協(xié)議。本著“因傷施治、合理用藥、合理檢查、合理治療”的原則，向工傷中共提供及時(shí)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

1、建立健全急救制度，接到用人單位工傷事故報(bào)告后，及時(shí)派車派人收治工傷職工。需做手術(shù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮，盡量降低工傷職工傷殘程度。

2、對(duì)未認(rèn)定的受傷職工及時(shí)出具診斷證明，明確傷害部位和傷殘程度，認(rèn)真填寫病歷，使用雙處方并加蓋工傷醫(yī)療專用章。

3、對(duì)在非定點(diǎn)醫(yī)院治療的工傷職工，工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)助工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跟蹤醫(yī)療服務(wù)管理，并寫出病例審核報(bào)告，提出出院和轉(zhuǎn)往工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的意見。

4、舊傷復(fù)發(fā)、職業(yè)病患者或康復(fù)治療的工傷職工，由用人單位向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，領(lǐng)取工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)治療審批表，到工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院診斷，由主任醫(yī)師提出治療意見后，經(jīng)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理部門審核蓋章后，報(bào)工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能確認(rèn)的，報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院憑工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的住院費(fèi)用通知單，收治工傷職工。

5、嚴(yán)格區(qū)分傷病界限，與傷無關(guān)的疾病，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的檢查和用藥，履行審批手續(xù)，須經(jīng)診治科主任簽署意見，工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理部門審核蓋章，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院為工傷職工門診開藥量不超過3天，住院出院后帶藥量不超過15日。

6、工傷職工需轉(zhuǎn)外地治療的，須經(jīng)診治科室主任在轉(zhuǎn)院審批表上簽署意見，工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理部門審核蓋章后，報(bào)市醫(yī)療管理中心領(lǐng)導(dǎo)審批。轉(zhuǎn)外地治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)暫由用人單位墊付，工傷職工出院后，由用人單位提供報(bào)銷單據(jù)到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

7、工傷職工需要置換人工器官或體內(nèi)置放材料。需經(jīng)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院診治科主任簽署意見，工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理部門審核蓋章，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

8、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)未認(rèn)定的工傷職工治療，按工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”規(guī)定執(zhí)行，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)直接與用人單位結(jié)算。對(duì)認(rèn)定后的工傷職工憑工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的住院費(fèi)用通知單，實(shí)行記賬管理。每月1至5日將工傷職工上月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)匯總表（表樣附后）報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)人員審核。對(duì)符合工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”規(guī)定的費(fèi)用，自收到報(bào)表15個(gè)工作日內(nèi)通知工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)，對(duì)未經(jīng)審批使用“三個(gè)目錄”以外的醫(yī)療費(fèi)，處以3倍罰款。

特此通知

呼和浩特市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

二00六年七月二十八日