石家莊市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)管理局關(guān)于涉及第三方責(zé)任的工傷保險(xiǎn)待遇審核支付有關(guān)問(wèn)題的通知
各縣（市）區(qū)社保局：
為了規(guī)范涉及第三方責(zé)任的工傷保險(xiǎn)待遇審核支付管理工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》，現(xiàn)就具體審核支付辦法予以明確。在省廳出臺(tái)相關(guān)規(guī)定之前，暫按本通知執(zhí)行。
一、涉及范圍
涉及第三方責(zé)任的工傷保險(xiǎn)待遇審核支付適用于個(gè)人由于第三人侵權(quán)行為造成傷亡被認(rèn)定為工傷（亡）且得到了民事傷害賠償?shù)那樾巍?br/>受理時(shí)限為2011年7月1日后發(fā)生的工傷（亡）。
第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，按《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》規(guī)定和省實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
二、申報(bào)涉及第三方責(zé)任的工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇需提交的法律文書(shū)
（一）屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故的，需提供公安交通管理部門(mén)出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》、《道路交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》；
(二)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；
（三）經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供法院出具的《民事判決書(shū)》、《民事調(diào)解書(shū)》等證明資料；
（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。
三、工傷保險(xiǎn)待遇的核定
（一）醫(yī)療費(fèi)錄入：在民事傷害賠償終結(jié)時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由第三方憑票賠償?shù)�，原始票�?jù)由法院或公安交管部門(mén)留存的，需提供法院或公安交管部門(mén)的相關(guān)證明和蓋有就診醫(yī)院財(cái)務(wù)專(zhuān)用章的原始票據(jù)復(fù)印件，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可憑票據(jù)復(fù)印件中的醫(yī)療費(fèi)錄入到"醫(yī)療費(fèi)錄入"欄目，具體操作如下：
1、醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)錄入：在"費(fèi)用管理"下拉框中選擇"醫(yī)療費(fèi)錄入"，將民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)金額錄入到"不可報(bào)金額"，工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)高于民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)的差額，錄入到"可報(bào)金額"。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)人員在《石家莊市工傷職工醫(yī)療費(fèi)和住院補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表》中縣（市）區(qū)意見(jiàn)、市社保機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)欄內(nèi)簽署民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)金額和補(bǔ)差金額。
2、傷殘待遇、死亡待遇、康復(fù)性治療費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)等核定差額后，錄入相關(guān)項(xiàng)目窗口，并準(zhǔn)確記錄登記到《石家莊市工傷職工職工民事賠償?shù)陀诠�傷保險(xiǎn)待遇賠償記賬明細(xì)表》（表樣1）。
（二）醫(yī)療費(fèi)差額核定：
1、對(duì)于民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)金額低于民事賠償終結(jié)時(shí)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)的，核定工傷保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療費(fèi)與民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)的差額，一次性支付差額部分并支付此后發(fā)生的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。
2、對(duì)于民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)金額高于民事賠償終結(jié)時(shí)工傷保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的，且工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇仍繼續(xù)發(fā)生的，工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇采用記賬方式。醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi)等以審核批準(zhǔn)后的金額記賬。當(dāng)累計(jì)記賬的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇總額高于民事傷害賠償醫(yī)療費(fèi)總額時(shí)核定差額并支付此后發(fā)生的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。記賬表格請(qǐng)使用《石家莊市工傷職工賠償高于工傷保險(xiǎn)待遇賠償記賬明細(xì)表》（表樣2）。
（三）住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、喪葬補(bǔ)助金、工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等待遇，民事傷害賠償金額低于工傷保險(xiǎn)支付金額的，核定工傷保險(xiǎn)支付金額與民事傷害賠償金額的差額，付差額部分。
（四）工傷職工發(fā)生費(fèi)用已終結(jié)，民事傷害賠償法律文書(shū)中明確了賠償總額和賠償項(xiàng)目，但各項(xiàng)目金額不明確的，在進(jìn)行工傷保險(xiǎn)待遇差額核定前，應(yīng)要求本人提供書(shū)面申請(qǐng)，表明本人同意后依據(jù)民事傷害賠償法律文書(shū)中的賠償總額與工傷保險(xiǎn)待遇總額相比較核定差額。
（五）涉及第三方責(zé)任的工傷保險(xiǎn)待遇審核支付工作，要專(zhuān)人專(zhuān)崗，嚴(yán)格實(shí)行初審、復(fù)核和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管業(yè)務(wù)局長(zhǎng)批準(zhǔn)三級(jí)聯(lián)審制度。
四、其它情形
（一）公安部門(mén)或公安交通管理部門(mén)出具的道路交通事故有效證明材料中注明肇事方逃逸并無(wú)法查獲下落的或經(jīng)法院執(zhí)行終結(jié)后證明肇事方確實(shí)無(wú)賠償能力的，由工傷保險(xiǎn)基金支付相關(guān)待遇。
（二）涉及第三方責(zé)任審核需要提供的"民事傷害賠償法律文書(shū)"等有關(guān)材料，要和其它工傷職工申報(bào)材料一起裝冊(cè)存檔。工傷保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)定表，傷殘待遇申請(qǐng)表和工傷職工檔案，在材料目錄中要單獨(dú)注明"涉及第三方責(zé)任賠付"事項(xiàng)，并單獨(dú)建立臺(tái)賬。
（三）各縣（市）區(qū)在實(shí)施過(guò)程中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出解決意見(jiàn)和辦法，有關(guān)情況及時(shí)反饋市局工傷保險(xiǎn)待遇審核處，待市局研究后，統(tǒng)一下發(fā)業(yè)務(wù)處理辦法。
本通知自下發(fā)之日起實(shí)行。
附表樣1《石家莊市工傷職工民事賠償?shù)陀诠�傷保險(xiǎn)待遇記賬明細(xì)表》； 表樣2《石家莊市工傷職工民事賠償?shù)陀诠�傷保險(xiǎn)待遇記賬明細(xì)表》

石家莊社保局工傷保險(xiǎn)待遇審核處

2012年8月24