北京市人力資源和社會保障局 關于印發(fā)《北京市工傷保險醫(yī)療服務管理暫行規(guī)定》的通知

京人社工發(fā)〔2022〕46號

各區(qū)人力資源和社會保障局、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各工傷醫(yī)療機構和工傷康復機構，各有關單位：

為加強工傷保險醫(yī)療服務管理，規(guī)范工傷醫(yī)療和康復服務行為，合理使用工傷保險基金，保障工傷職工合法權益，市人力資源和社會保障局研究制定了《北京市工傷保險醫(yī)療服務管理暫行規(guī)定》，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件:北京市工傷保險醫(yī)療服務管理暫行規(guī)定

北京市人力資源和社會保障局

2022年12月7日

北京市工傷保險醫(yī)療服務管理暫行規(guī)定

第一章  總 則

第一條 為加強工傷保險醫(yī)療服務管理，規(guī)范工傷醫(yī)療和康復服務行為，合理使用工傷保險基金，保障工傷職工合法權益，根據《工傷保險條例》和國家、本市關于工傷保險醫(yī)療服務管理等有關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本市參加工傷保險的用人單位及其工傷職工（含移交社會化管理的工傷職工）的就醫(yī)活動，以及工傷醫(yī)療機構和工傷康復機構(以下統(tǒng)稱服務機構)開展的醫(yī)療和康復服務活動適用本規(guī)定。

第三條 市人力資源社會保障行政部門制定本市工傷醫(yī)療和康復政策，市和區(qū)人力資源社會保障行政部門負責本轄區(qū)內工傷醫(yī)療和康復政策的組織實施等相關工作。

市工傷保險經辦機構具體負責服務機構的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查、工傷醫(yī)療和康復事務管理、醫(yī)療數據統(tǒng)計分析及信息報送，以及工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準(以下統(tǒng)稱“三目錄”）信息系統(tǒng)的維護和管理等工傷保險經辦事務。區(qū)工傷保險經辦機構具體負責本轄區(qū)服務機構的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查工作、工傷職工異地居住就醫(yī)備案、工傷康復申請核準、工傷醫(yī)療和康復費用的審核與結算等工傷保險經辦事務。

服務機構具體負責工傷職工的醫(yī)療救治、康復等工作。

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第二章 協(xié)議管理

第四條 本市服務機構實行協(xié)議管理。市工傷保險經辦機構應按照布局合理、方便工傷職工就診的原則，并結合本市實際，在公開公正、自愿申請、平等協(xié)商基礎上，選擇醫(yī)療服務水平高、社會信譽度好、信息化程度高、管理科學規(guī)范的醫(yī)療機構、康復機構簽訂服務協(xié)議。

第五條 服務協(xié)議原則上每年簽訂一次。服務協(xié)議除應包括服務對象、服務范圍、服務內容和要求、服務質量、服務期限、費用結算、付費方式、醫(yī)療行為監(jiān)管和違約處理等基本內容外，還應根據工傷醫(yī)療、康復政策和管理服務需要及時補充完善協(xié)議文本。

第六條 服務機構應具備以下基本條件：

（一）取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構，或經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構； 

（二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務的條件，在工傷救治、康復和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術優(yōu)勢；  

（三）建立具備工傷職工就醫(yī)管理、醫(yī)療費用聯網結算等功能的工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)；    

（四）臨床及輔助科室設置、儀器設備配備等須達到國家、本市規(guī)定的相應醫(yī)療機構設置標準，能夠滿足工傷醫(yī)療救治或康復需求。康復機構還應符合國家規(guī)定的工傷康復試點機構準入條件；

（五）遵守國家、本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和規(guī)定，有完善的醫(yī)療服務管理制度；

（六）遵守工傷保險有關法律、法規(guī)和規(guī)定，愿意承擔工傷醫(yī)療、康復服務事務，積極配合工傷保險職能部門工作。

第七條 市工傷保險經辦機構要規(guī)范服務機構評估確定規(guī)則和程序，探索社會多方參與的評估機制，積極聽取工傷醫(yī)療、工傷康復、財務管理以及信息技術等專家意見，評估確定過程要主動接受監(jiān)督，確保程序公開透明，結果公正合理。

第八條 市工傷保險經辦機構對簽訂服務協(xié)議的服務機構發(fā)放北京市工傷醫(yī)療（或康復）機構標識，并及時向社會公布服務機構名單。

第九條 服務機構應在顯著位置懸掛服務標識，不得偽造、轉讓或損毀服務標識。終止或解除服務協(xié)議的，經辦機構應收回服務標識。

第十條 服務機構應配備專（兼）職工傷保險管理人員，建立健全管理制度，嚴格執(zhí)行工傷保險各項規(guī)定，做好醫(yī)務人員等相關人員工傷保險政策的宣傳和培訓，及時準確向工傷職工宣傳工傷保險政策、就醫(yī)服務及結算流程等，積極主動開展好工傷醫(yī)療和康復工作。

第十一條 服務機構應加強工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)建設，完善對工傷職工的身份、工傷和參保等相關信息的聯網查驗和核對功能，切實保障工傷醫(yī)療工作的開展。

第十二條 工傷保險經辦機構應加強對服務機構工傷保險政策的宣傳、培訓，及時通報政策、管理制度、操作規(guī)程等變化情況。要及時審核服務機構申報的醫(yī)療和康復費用，對符合規(guī)定的予以支付，不符合規(guī)定的予以拒付或追回。

第十三條 市工傷保險經辦機構會同信息化部門共同加強工傷保險信息化建設，支持指導服務機構做好系統(tǒng)對接，強化數據共享，及時準確向服務機構提供工傷職工相關必要信息，以及工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準等目錄信息。

第十四條 工傷保險經辦機構應按照協(xié)議強化對服務機構的監(jiān)督檢查，通過數據監(jiān)控分析和預警提示、日常檢查、定期考核、受理舉報投訴等多種措施，加強對服務機構的監(jiān)管。

第三章  服務管理與就醫(yī)管理

第十五條 服務機構實行首診負責制，不得推諉工傷職工就醫(yī)。服務機構收治工傷職工時，應當核對工傷職工的身份信息、工傷信息和參保信息，按規(guī)定在病歷記錄中詳細記載傷害發(fā)生時間及原因，明確傷害部位和程度，根據傷情出具診斷證明，并積極配合社會保險部門調閱病案、病歷、診斷證明書等相關材料。

第十六條 服務機構應遵守工傷醫(yī)療管理相關規(guī)定及服務協(xié)議約定，做到因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，杜絕超量開藥、重復開藥以及掛床、冒名或虛假就醫(yī)等違規(guī)行為，嚴格入、出院標準，治療終結須及時為工傷職工辦理出院，不得帶檢查和治療項目出院。

第十七條 服務機構應如實診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情，并應當依法依規(guī)開具處方，因工傷治療需要為工傷職工出院帶藥量或門（急）診開藥量一般不超過4周。

第十八條 工傷職工治療工傷應當在服務機構就醫(yī)，情況緊急時可先到就近的醫(yī)療機構進行急救，傷情穩(wěn)定后應及時轉入服務機構進行治療。工傷職工應持本人社會保障卡或其他有效就醫(yī)憑證，按照本市有關規(guī)定到服務機構就醫(yī)。

第十九條 工傷職工因傷情確需到外埠醫(yī)療機構就醫(yī)的，須經服務機構出具轉診證明，報參保區(qū)工傷保險經辦機構備案，可到外埠工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第二十條 沒有終結工傷保險關系、長期居住在外埠且有醫(yī)療依賴的工傷職工，可在居住地選擇不超過2家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構作為本人工傷醫(yī)療機構，經參保區(qū)工傷保險經辦機構備案后，可在居住地選擇的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構治療。

第二十一條 職工因工外出期間發(fā)生工傷事故，經外埠醫(yī)療機構搶救脫離危險，傷情穩(wěn)定后，應及時轉到本市服務機構進行治療。

第二十二條 因工傷導致精神疾病或傳染病的工傷職工，工傷認定決定明確“傷害部位或疾病名稱”包括精神疾病、傳染病的，可到本市精神病專科醫(yī)院或傳染病�？漆t(yī)院就醫(yī)，治療精神疾病或傳染病發(fā)生的醫(yī)療費用符合工傷保險規(guī)定的由工傷保險基金支付。

第二十三條 工傷職工需要進行康復且經工傷康復機構出具康復治療建議的，可向參保區(qū)工傷保險經辦機構提出工傷康復申請，經參保區(qū)工傷保險經辦機構核準，可到本市工傷康復機構進行康復。工傷康復費用按本市有關規(guī)定結算。

第四章  費用審核和結算

第二十四條 服務機構應按照工傷保險“三目錄”范圍，為工傷職工提供醫(yī)療服務。

第二十五條 用人單位依法為職工參加工傷保險的，工傷職工治療受傷部位、職業(yè)病及康復發(fā)生的醫(yī)療費用符合工傷保險有關規(guī)定，并在“三目錄”范圍內的，由工傷保險基金支付。

第二十六條 工傷職工住院期間，用人單位欠繳工傷保險費的，工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療費用繼續(xù)由工傷保險基金按規(guī)定支付；用人單位欠繳工傷保險費期間，新發(fā)生的工傷，工傷職工醫(yī)療費用由用人單位支付。

第二十七條 工傷職工發(fā)生的以下醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付：

（一）用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）未按規(guī)定在非協(xié)議服務機構發(fā)生的醫(yī)療費用，未經經辦機構同意或備案在外埠醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）超出本市工傷保險“三目錄”規(guī)定范圍的醫(yī)療費用；

（四）治療非工傷疾病的醫(yī)療費用；

（五）不合理檢查、治療和用藥的醫(yī)療費用；

（六）醫(yī)療機構擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）不符合入院條件和標準發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合出院條件未辦理出院繼續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，掛名住院所發(fā)生的醫(yī)療費用；住院治療受傷部位或職業(yè)病時外購藥品所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）不符合工傷保險規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

第二十八條 工傷醫(yī)療費用可按以下方式結算：

（一）工傷職工門（急）診、急診留觀和住院醫(yī)療費用以服務項目為主要方式結算；

（二）工傷職工醫(yī)療費用，可實行定額付費、按病種付費等其他付費方式。

第二十九條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的住院費用，采取服務機構先記帳后結算的方式，職工出院后由服務機構按規(guī)定向所在區(qū)工傷保險經辦機構申報審核結算。

第三十條 工傷保險經辦機構對服務機構開展工傷醫(yī)療服務監(jiān)管，要強化數據分析及智能監(jiān)控，不斷提升監(jiān)管水平，確保工傷保險基金安全。

第三十一條 服務機構、用人單位、工傷職工違反本規(guī)定，依法應當承擔相應法律責任的，按規(guī)定執(zhí)行。

第五章   附則

第三十二條 本市服務機構協(xié)議管理細則和協(xié)議文本，以及工傷醫(yī)療和康復服務管理相關經辦細則由市工傷保險經辦機構另行制定。

第三十三條 本規(guī)定所稱工傷保險經辦機構是指按照職責承擔工傷保險經辦事務的相關工作機構。

第三十四條 各區(qū)人力資源社會保障部門應根據工作實際，加強工傷保險經辦隊伍建設，提高經辦機構專業(yè)化水平，切實提高工傷醫(yī)療經辦管理和監(jiān)督質效。

第三十五條 本規(guī)定自2023年1月1日起施行。此前有關規(guī)定與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行�！蛾P于北京市工傷職工異地就醫(yī)有關問題的通知》（京人社工發(fā)〔2012〕131號）不再執(zhí)行。