附件

新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)

直接結算經辦規(guī)程

第一章 總則......................................................................... 11

第二章 自治區(qū)工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結算管理 12

第三章 區(qū)外工傷職工在自治區(qū)就醫(yī)直接結算管理.... 15

第四章 異地就醫(yī)資金管理............................................... 18

第五章 信息管理................................................................ 19

第六章 監(jiān)督管理................................................................ 20

第七章 附則......................................................................... 21

第一章　總　　則

第一條 為規(guī)范我區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)經辦管理服務，切實保障工傷職工跨省異地就醫(yī)權益，根據(jù)《關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）《關于印發(fā)〈自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作實施方案〉的通知》（新人社發(fā)〔2024〕10號）《關于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險經辦規(guī)程的通知》（新人社辦發(fā)〔2023〕32號）等文件要求，推進全區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)費用直接結算，規(guī)范就醫(yī)管理，提高服務水平，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程適用于自治區(qū)參保工傷職工跨省異地就醫(yī)及自治區(qū)外參保工傷職工在我區(qū)跨省異地就醫(yī)的管理。

第三條 本規(guī)程中的“協(xié)議機構”是指與各級社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構、康復機構和輔助器具配置機構；本規(guī)程中的“直接結算協(xié)議機構”是指提供工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算服務的協(xié)議機構。

第四條 符合條件的工傷職工在參保省外的直接結算協(xié)議機構發(fā)生的無第三方責任住院的工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置（含更換，下同）等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結算。

第五條 我區(qū)各級經辦機構、直接結算協(xié)議機構，通過全國工傷異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)），根據(jù)國家直接結算工作要求開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算，實現(xiàn)結算信息電子化傳遞。

第六條 跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分按規(guī)定在各省間實行先預付后清算，預付資金來源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險基金。

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第二章 自治區(qū)工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結算管理

第七條 職工參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認（勞動能力鑒定委員會出具輔助器具核付通知單，見附件3表11），同時符合下列條件之一的，可以申請跨省異地就醫(yī)費用直接結算：

（一）異地長期居�。üぷ鳎┕�傷職工：指在參保省外長期居住生活或被用人單位長期派駐至參保省外工作的工傷職工；

（二）異地轉診轉院工傷職工：指因醫(yī)療條件所限需要轉診轉院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。

第八條 工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算實行備案管理制。參保地經辦機構負責受理、審核工傷職工提出的備案申請并依法告知審核結果。

第九條 有跨省異地就醫(yī)直接結算需求的工傷職工，應當通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333、電子社保卡等全國統(tǒng)一服務入口，新疆政務服務平臺、新疆人社公共服務平臺、新疆智慧人社APP、新疆智慧人社微信小程序等或參保地經辦機構，申請辦理工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算備案，并按要求提交以下備案相關材料：

（一）異地長期居�。üぷ鳎┕�傷職工：《工傷保險跨省異地就醫(yī)（康復）直接結算備案表》（見附件3表1）、《認定工傷決定書》（通過數(shù)據(jù)共享可以獲取的，不需提供）、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；

（二）異地轉診轉院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫(yī)（康復）直接結算備案表》（見附件3表1）、《認定工傷決定書》（通過數(shù)據(jù)共享可以獲取的，不需提供）、參保地規(guī)定的工傷保險協(xié)議機構轉診轉院意見（三級醫(yī)院）；

（三）異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表》（見附件3表2）、《認定工傷決定書》（通過數(shù)據(jù)共享可以獲取的，不需提供），并根據(jù)三種情形分別提供協(xié)議機構轉診轉院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。

第十條 參保地經辦機構在為工傷職工辦理直接結算備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工經參保地經辦機構備案成功后，可在備案地開通的所有直接結算協(xié)議機構享受住院醫(yī)療費用、康復費用和輔助器具配置費用直接結算服務。

第十一條 參保地經辦機構應按規(guī)定及時辦理工傷職工提出的備案申請，對于符合備案條件的，應在5個工作日內辦理完畢并告知申請人。對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料；對于不符合備案條件的，應將備案結論告知申請人。

接收備案申請信息的經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果回傳至工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第十二條 異地長期居住（工作）工傷職工直接結算備案有效期為一年，異地長期居住（工作）地（市）備案變更或取消不得少于3個月，參保地經辦機構應引導異地長期居住（工作）工傷職工有序就醫(yī)。工傷職工跨省異地轉診轉院的直接結算有效期為3個月。

第十三條 工傷職工異地備案有效期內，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。對于已備案的多個工傷部位，可同時進行住院就醫(yī)或康復。備案有效期內已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相關費用。

跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，依照參保地規(guī)定的前提下，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行參保地政策。在住院治療期間辦理備案手續(xù)不能直接結算的，可以回參保地報銷。備案有效期結束后仍有異地就醫(yī)直接結算需求的，備案有效期結束前10個工作日內重新辦理備案。備案有效期內喪失待遇領取資格的，備案有效期終止。

第十四條 已完成異地長期居�。üぷ鳎﹤浒傅墓�傷職工，居�。üぷ鳎┑氐刃畔�發(fā)生變更，或結束異地長期居�。üぷ鳎┑�，應及時辦理備案信息變更或取消備案。

接收備案變更申請的經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果上傳至工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第十五條 已辦理異地就醫(yī)直接結算備案的工傷職工，在就醫(yī)地直接結算協(xié)議機構發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入工傷保險異地就醫(yī)直接結算范圍，涉及第三方責任的費用除外。工傷職工只需與直接結算協(xié)議機構結清應由個人負擔的費用，屬于工傷保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經辦機構審核后與直接結算協(xié)議機構結算。其中，住院醫(yī)療費用、康復費用，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準、康復服務項目等有關規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行自治區(qū)工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目范圍的，工傷保險基金不予支付。輔助器具配置費用低于自治區(qū)最高支付限額的，按實際配置費用支付；高于自治區(qū)最高支付限額的，按最高限額支付。

工傷職工跨省異地就醫(yī)住院伙食補助費和轉診轉院發(fā)生的交通食宿費，不納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，按照自治區(qū)政策規(guī)定報銷。工傷職工跨省轉診轉院就醫(yī)的住宿費報銷最長不得超過5天（含）。

第十六條 工傷職工異地就醫(yī)直接結算備案后，因結算網(wǎng)絡系統(tǒng)、社會保障卡（含電子社保卡，以下統(tǒng)稱社�？ǎ┑仍�因無法直接結算的，或工傷職工自愿選擇到參保地原渠道報銷的，相關費用按照自治區(qū)相關規(guī)定手工報銷。手工報銷前，各級經辦機構應通過業(yè)務系統(tǒng)審查，核實工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結算，杜絕重復報銷。

第十七條 工傷職工需在入院前完成直接結算備案登記后才能享受異地就醫(yī)直接結算服務，未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非直接結算協(xié)議機構發(fā)生的費用，不予直接結算。

因傷情緊急需就醫(yī)的或在就醫(yī)地非備案協(xié)議機構發(fā)生的費用，回參保地手工報銷。

第三章  區(qū)外工傷職工在自治區(qū)就醫(yī)直接結算管理

第一節(jié)  就醫(yī)管理原則

第十八條 自治區(qū)經辦機構按照合理分布、分步納入的原則，在全區(qū)協(xié)議機構范圍內，選擇確定直接結算協(xié)議機構，并將確定后的名單及時上傳至工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)，依托國家社會保險公共服務平臺等全國統(tǒng)一服務入口，提供實時查詢服務。

若直接結算協(xié)議機構發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，各級經辦機構應及時在工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)維護，更新直接結算協(xié)議機構庫。

第十九條 區(qū)外來疆就醫(yī)工傷職工納入全區(qū)統(tǒng)一管理，執(zhí)行自治區(qū)就醫(yī)規(guī)定和流程，就醫(yī)地經辦機構為其提供和自治區(qū)工傷職工相同的服務和管理，相關費用納入自治區(qū)工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。

第二十條 就醫(yī)地經辦機構負責審核在本行政區(qū)內協(xié)議機構發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療、康復和輔助器具配置直接結算費用，違反工傷保險有關規(guī)定及服務協(xié)議的費用，按就醫(yī)地工傷服務協(xié)議予以扣除，并上傳至工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第二十一條 區(qū)外參保工傷職工在自治區(qū)配置輔助器具需預先在參保地辦理直接結算備案手續(xù)，未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在自治區(qū)非直接結算協(xié)議機構發(fā)生的費用，不予直接結算，應按參保地相關規(guī)定處理。

第二十二條 區(qū)外參保工傷職工在自治區(qū)就醫(yī)，因結算網(wǎng)絡系統(tǒng)、社�？ǖ仍�因無法直接結算的，相關費用回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。

第二節(jié) 工傷醫(yī)療、康復住院費用直接結算

第二十三條 區(qū)外參保工傷職工在自治區(qū)工傷保險直接結算協(xié)議機構就醫(yī)時，應遵守自治區(qū)就醫(yī)流程和服務規(guī)范。入院登記時，需提供社�？ê蛥⒈５匾�(guī)定的相關材料，實名就醫(yī)。直接結算協(xié)議機構經辦人員刷取社保卡核驗工傷職工身份信息和備案信息，核驗通過的，按直接結算辦理入院登記，并告知跨省異地就醫(yī)直接結算工作的相關要求。

第二十四條 直接結算協(xié)議機構應按照《新疆維吾爾自治區(qū)工傷醫(yī)療（康復）機構服務協(xié)議》及補充協(xié)議相關要求，嚴格按照工傷保險政策和有關規(guī)定為區(qū)外參保工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復服務，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。

第二十五條 出院結算時，直接結算協(xié)議機構經辦人員再次核驗工傷職工身份信息和備案信息，符合自治區(qū)工傷保險相關規(guī)定的住院工傷醫(yī)療費用、工傷康復費用，可與參保人員直接結算。直接結算協(xié)議機構按自治區(qū)工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定，與區(qū)外參保工傷職工結清個人負擔的費用，并提供相關紙質材料（見附件2中《工傷醫(yī)療、康復機構與區(qū)外參保工傷職工結算時需提供的材料》）；屬于工傷保險基金支付的費用，由新疆各級經辦機構審核后與直接結算協(xié)議機構結算。

區(qū)外參保工傷職工在自治區(qū)就醫(yī)的住院伙食補助費和因轉診轉院發(fā)生的交通食宿費，不納入異地就醫(yī)直接結算范圍，由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷。

第二十六條 區(qū)外參保工傷職工完成出院結算后，直接結算協(xié)議機構通過自治區(qū)業(yè)務系統(tǒng)將該參保工傷職工的異地就醫(yī)信息（職工基本信息、醫(yī)療機構信息、臨床診斷、治療明細和結算等信息）上傳至工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)。對于住院康復的工傷職工，原則上協(xié)議機構還應在出院結算前上傳康復方案至工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第三節(jié) 輔助器具配置費用直接結算

第二十七條 區(qū)外參保工傷職工在自治區(qū)直接結算協(xié)議機構配置輔助器具時，應按照自治區(qū)相關規(guī)定，持社保卡，向直接結算協(xié)議機構提出異地輔助器具配置申請。

直接結算協(xié)議機構經辦人員需登錄工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單。核對通過的，直接結算協(xié)議機構根據(jù)工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)自動讀取已備案的異地輔助器具配置信息，提供配置服務。

第二十八條 輔助器具配置完成后，按照參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定，屬于工傷保險基金支付的費用，直接結算協(xié)議機構經辦人員需登錄工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)錄入輔助器具配置相關信息，與就醫(yī)地經辦機構按協(xié)議結算。同時直接結算協(xié)議機構需通過工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)打印《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)費用結算單》，并提供給異地參保工傷職工。

區(qū)外參保工傷職工需按照直接結算協(xié)議機構出具的《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)費用結算單》支付超目錄或者超出限額部分的費用。

第二十九條 直接結算協(xié)議機構每月定期對上月發(fā)生的跨省異地就醫(yī)結算費用提出清算申請，就醫(yī)地經辦機構應及時審核和對賬確認，于每月20日前完成月度結算。

第三十條 對于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。

第四章 異地就醫(yī)資金管理

第三十一條 跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分在�。ㄊ�、自治區(qū)）間實行先預付后清算。預付金額度由部級經辦機構根據(jù)上年度跨省異地就醫(yī)工傷保險基金支付金額核定。預付金額度為可支付六個月資金。預付金原則上來源于統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基金。

第三十二條 跨省異地就醫(yī)清算實行部級統(tǒng)一清分，各省按月全額結算，按季度清算管理。自治區(qū)應在自治區(qū)工傷保險基金財政專戶主賬戶下開設“工傷保險異地就醫(yī)結算”子賬戶，用于同就醫(yī)地省級財政工傷保險基金結算專戶開展跨省異地就醫(yī)費用清算工作。自治區(qū)經辦機構通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收預付金調整付款通知書后，應于5個工作日內提交給同級財政部門，相應資金由自治區(qū)經辦機構工傷支出戶同步劃入同級財政結算專戶。自治區(qū)財政部門在確認同級經辦機構提交的付款通知書、用款申請計劃和相應資金入賬單無誤后，在10個工作日內向就醫(yī)地省級財政部門進行劃款。自治區(qū)財政部門按規(guī)定劃撥預付金時，注明業(yè)務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋到自治區(qū)經辦機構。

第三十三條 就醫(yī)地省級經辦機構收到參保地跨省異地就醫(yī)清算資金后，根據(jù)各地（州、市）實際支付情況，將資金撥付至各地（州、市）工傷保險支出戶，沖暫付款-跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費。

第五章 信息管理

第三十四條 社�？ㄊ枪�傷職工跨省異地就醫(yī)直接結算的身份憑證。直接結算協(xié)議機構應支持跨省異地就醫(yī)工傷職工持社�？ㄖ苯咏Y算住院醫(yī)療費用、康復費用和異地輔助器具配置費用。自治區(qū)經辦機構通過工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)定期提取相關信息，做好數(shù)據(jù)分析。

第三十五條 工傷職工可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333、電子社�？ǖ热珖�統(tǒng)一服務入口，享受跨省異地就醫(yī)備案申請、直接結算協(xié)議機構查詢、工傷保險跨省異地就醫(yī)明細查詢等公共服務。各級經辦機構、直接結算協(xié)議機構應及時向工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)上傳相關信息，確保及時、準確。

第六章 監(jiān)督管理

第三十六條 直接結算工作實行自治區(qū)、地（州、市）、縣三級經辦管理。自治區(qū)經辦機構統(tǒng)一組織、指導協(xié)調全區(qū)經辦機構和直接結算協(xié)議機構開展相關工作，負責制定業(yè)務流程等配套文件、制定和完善系統(tǒng)需求、開展業(yè)務培訓、政策宣傳等工作；地、縣級經辦機構統(tǒng)一組織、指導協(xié)調本行政區(qū)域內直接結算協(xié)議機構開展相關工作，負責直接結算備案、費用審核結算、協(xié)議落實情況監(jiān)督檢查、業(yè)務培訓、政策宣傳及咨詢等工作。

第三十七條 就醫(yī)地經辦機構要認真落實工傷保險異地就醫(yī)直接結算工作有關要求，明確崗位設置及崗位職責（見附件1《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算醫(yī)療、康復費用審核結算工作職責》），加強異地工傷保險就醫(yī)政策宣傳，多途徑、多形式為工傷職工提供相關服務。

第三十八條 直接結算協(xié)議機構要嚴格履行協(xié)議內容，認真核驗工傷職工身份信息和備案信息，及時、準確傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，嚴格按照工傷保險政策規(guī)定提供醫(yī)療、康復、輔助器具配置服務和管理，按要求向參保地或就醫(yī)地經辦機構出具相關證明材料，確保跨省異地就醫(yī)直接結算工作安全平穩(wěn)運行。

第三十九條 就醫(yī)地經辦機構對直接結算協(xié)議機構申報的不符合工傷保險規(guī)定的直接結算費用不予支付，已支付的予以追回。

第四十條 就醫(yī)地經辦機構和直接結算協(xié)議機構發(fā)現(xiàn)區(qū)外參保人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，同時逐級上報至部級經辦機構，部級經辦機構協(xié)調參保地經辦機構按相關規(guī)定進行處理。

第四十一條 就醫(yī)地經辦機構和直接結算協(xié)議機構應協(xié)助參保地經辦機構進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險基金行為。

第四十二條 就醫(yī)地經辦機構應加強跨省異地就醫(yī)直接結算運行監(jiān)控和費用審核，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制。

第四十三條 就醫(yī)地經辦機構應當建立區(qū)外參保工傷職工的投訴渠道，及時受理投訴舉報并將結果告知投訴舉報人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關規(guī)定執(zhí)行并逐級上報。

第四十四條 各級經辦機構直接結算相關業(yè)務存檔工作參照自治區(qū)社會保險檔案管理規(guī)定執(zhí)行。

第七章 附 則

第四十五條 各級經辦機構應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指導，依托公共服務網(wǎng)站、經辦服務大廳等公布辦事指南，方便工傷職工跨省異地就醫(yī)。

第四十六條 其他未盡事宜按照國家、自治區(qū)有關規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條 本規(guī)程由自治區(qū)人力資源和社會保障廳負責解釋，自2024年4月1日起施行。

附件：1.新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算

醫(yī)療、康復費用審核結算工作職責

2.直接結算協(xié)議機構需提供的材料

3.相關表單

4.自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構名單

附件1

新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)

直接結算醫(yī)療、康復費用審核結算工作職責

1.業(yè)務受理

受理轄區(qū)內服務機構報送電子或紙介申報材料，并進行核對。不合格的材料，退回服務機構。

2.初審

根據(jù)服務機構報送的住院費用明細及系統(tǒng)中的異常數(shù)據(jù)，依據(jù)工傷保險相關政策、工傷保險三個目錄庫、衛(wèi)生、藥監(jiān)、價格等部門的相關政策進行初審，并將審核結果錄入工傷審核結算系統(tǒng)。符合政策的費用，審核通過；不符合政策的費用，進行拒付。拒付的應填寫《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用結算拒付明細表》（附件3表4）并遞交復審崗。

3.復審

根據(jù)初審崗傳遞的《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用結算拒付明細表》，依據(jù)工傷保險相關政策、工傷保險三個目錄庫、衛(wèi)生、藥監(jiān)、價格等部門的相關政策進行復審。審核結果一致的，復審通過，將《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用結算拒付明細表》遞交結算崗；審核結果不一致的，回退到初審崗。

4.結算

根據(jù)復審崗或追回（補支）崗傳遞的《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用結算拒付明細表》《補支審核表》或《追回審核表》進行結算，結算完畢后將《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用結算拒付明細表》《補支審核表》或《追回審核表》等材料遞交支付崗。

5.支付

根據(jù)結算崗傳遞的《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用結算支付明細表》（附件3表9）、《補支明細表》或《追回明細表》進行支付。同時將《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用支付通知單》（附件3表10）傳遞給初審。經初審確認無誤后，將《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用支付通知單》等相關材料存檔。

6.追回

（1）追回初審

①依據(jù)工傷保險相關政策、工傷保險三個目錄庫、衛(wèi)生、藥監(jiān)、價格等部門的相關政策，審核轄區(qū)內工傷醫(yī)療機構報送的《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用追回審核表》（以下簡稱《追回審核表》）（附件3表5），確實需追回的，經待遇科負責人審批簽字（簽章）后，進行追回操作，填寫《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用追回明細表》（以下簡稱《追回明細表》）（附件3表7），并將相關資料遞交追回復審。   

②對于已支付數(shù)據(jù)，經核查或內控崗抽查復核，發(fā)現(xiàn)存在違反工傷保險有關規(guī)定的，填寫《追回審核表》，確實需追回的，經待遇科負責人審批簽字（簽章）后，進行追回操作，填寫《追回明細表》，并將相關材料遞交追回復審。

（2）追回復審

根據(jù)追回（初審崗傳遞的《追回審核表》等相關材料，對提請追回原因及金額進行復核，審核結果一致的，復審通過，將相關材料遞交給結算崗，參與正常的結算支付流程；審核結果不一致的，回退到追回初審崗。

7.補支

（1）補支初審

①依據(jù)工傷保險相關政策、工傷保險三個目錄庫、衛(wèi)生、藥監(jiān)、價格等部門的相關政策，審核轄區(qū)內工傷醫(yī)療機構報送的《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用補支審核表》（以下簡稱《補支審核表》）（附件3表6），確實需補支的，經審核區(qū)負責人審批簽字（簽章）后，進行補支操作，填寫《新疆維吾爾自治區(qū)工傷保險跨省異地就醫(yī)住院費用補支明細表》（以下簡稱《補支明細表》）（附件3表8），并將相關資料遞交補支復審崗。   

②對于已支付數(shù)據(jù)，經核查或內控崗抽查復核，發(fā)現(xiàn)存在符合工傷保險有關規(guī)定的，填寫《補支審核表》，確實需補支的，經審核區(qū)負責人審批簽字（簽章）后，進行補支操作，填寫《補支明細表》，并將相關材料遞交補支復審崗。

（2）補支復審

根據(jù)補支初審崗傳遞的《補支審核表》等相關材料，對提請補支原因及金額進行復核，審核結果一致的，復審通過，將相關材料遞交給結算崗，參與正常的結算支付流程；審核結果不一致的，回退到補支初審崗。

8.內控

（1）依據(jù)各崗位的工作職責、工作時限、工作流程，進行內部審核工作的管理和質量控制。

（2）對于已支付數(shù)據(jù)，依據(jù)工傷保險政策、工傷保險三個目錄庫、衛(wèi)生、藥監(jiān)、價格等部門的相關政策，進行抽查復核。

（3）內控崗人員在完成當天的審核任務后，填寫《內控審核表》并簽字（簽章）存檔。