| 關(guān)于印發(fā)《四川省工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法（試行）》的通知 川人社規(guī)〔2022〕6號 各市（州）人力資源和社會保障局： 《四川省工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法（試行）》已經(jīng)四川省人力資源和社會保障廳2022年第15次廳務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 四川省人力資源和社會保障廳 2022年10月8日
四川省工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法（試行）
第一章 總 則 第一條 為保障工傷職工得到及時有效救治，規(guī)范工傷醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)工傷保險基金管理，根據(jù)《工傷保險條例》《四川省工傷保險條例》《四川省工傷保險基金省級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》等規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。 第二條 本辦法適用于我省參加工傷保險的用人單位（以下簡稱用人單位）和工傷職工，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。 第三條 本辦法所稱醫(yī)療費(fèi)用是指工傷治療（康復(fù)）所需的費(fèi)用。 第四條 工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)原則。 省級社會保險行政部門負(fù)責(zé)我省工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理相關(guān)政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理和信息化建設(shè)等工作；省級人社信息綜合部門負(fù)責(zé)我省工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)的開發(fā)、運(yùn)維；省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)我省工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理。 市（州）級社會保險行政部門負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理相關(guān)政策的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。市（州）級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)工傷保險就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理工作。 工傷賠償是怎樣的？？？戳此：智能AI工傷計算器自助秒算賠償！ 工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)（www.michaeltmooney.com）專業(yè)工傷、專注工傷 工傷就上工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)你的賠償超乎你想象！ 深圳及其周邊地區(qū)免費(fèi)咨詢微信：gspc12333。 到店免費(fèi)計算工傷賠償送禮品！地址：深圳市龍崗區(qū)龍城街道龍崗大道2002號千百年商業(yè)大廈17樓（愛聯(lián)地鐵站A出口即到） 第二章 就醫(yī)管理 第五條 職工發(fā)生工傷后，應(yīng)當(dāng)在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，傷（�。�情相對穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)入工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。 在省外遭受事故傷害的，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇事故發(fā)生地工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，傷（病）情相對穩(wěn)定后，及時轉(zhuǎn)回省內(nèi)的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。 第六條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對需要治療（康復(fù)）的工傷職工核實(shí)身份信息，確保人證相符。 第七條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》，如實(shí)記錄事故發(fā)生時間、地點(diǎn)及原因，出具診斷（病情）證明書，明確記載受傷害部位。 第八條 工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷意見后，用人單位、工傷職工或其近親屬報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。存在爭議的，由市（州）勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)。 首次入院或門診治療后，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷或出院資料注明需定期復(fù)診的，按照診斷證明注明的時間段進(jìn)行核實(shí)報銷，不再進(jìn)行舊傷復(fù)發(fā)備案。 第九條 工傷職工因傷（�。┣樾枰L期門診治療的，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見并根據(jù)工傷職工傷（�。┣橹贫ㄖ委煼桨负螅萌藛挝�、工傷職工或其近親屬應(yīng)當(dāng)向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，填報《四川省工傷職工長期門診治療申請表》（見附件1），選擇1家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 第十條 因遭受事故傷害或者患職業(yè)病引發(fā)精神障礙、傳染病的工傷職工，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，經(jīng)用人單位和工傷職工近親屬報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可到就醫(yī)地相應(yīng)�？漆t(yī)院就醫(yī)。 第十一條 工傷職工傷（病）情相對穩(wěn)定后，經(jīng)市（州）勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)具有康復(fù)價值且需要進(jìn)行住院康復(fù)治療的，應(yīng)當(dāng)?shù)焦祻?fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院康復(fù)治療。 第十二條 工傷職工因就診的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)無治療條件，且傷（�。┣樾枰D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，經(jīng)就診的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，由用人單位、工傷職工或其近親屬填寫《四川省工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（見附件2），報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 異地就醫(yī)備案人員在異地醫(yī)療期間需再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 第十三條 工傷職工因工作或生活需要長期居住在參保地行政區(qū)域以外的，經(jīng)用人單位提出意見，用人單位、工傷職工或其近親屬填寫《四川省工傷職工異地就醫(yī)申請表》（見附件3），報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，在長期居住地選擇1至2家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。異地居住地、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息發(fā)生變化，用人單位、工傷職工或其近親屬應(yīng)當(dāng)及時向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更。 第三章 費(fèi)用結(jié)算 第十四條 工傷治療應(yīng)當(dāng)符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。在省級社會保險行政部門未出臺統(tǒng)一的工傷保險診療項(xiàng)目目錄和工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)前，參照參保地基本醫(yī)療保險相應(yīng)目錄和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 第十五條 工傷職工因傷（�。┣樾枰踩肴梭w材料、人工器官等特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)當(dāng)首選國產(chǎn)材料，其費(fèi)用由工傷保險基金據(jù)實(shí)支付。 省級社會保險行政部門未制定統(tǒng)一的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用報銷目錄前，使用特殊醫(yī)用材料的范圍，參照參保地基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十六條 工傷職工急救、搶救期間發(fā)生的院前急救費(fèi)、急診監(jiān)護(hù)費(fèi)，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后由工傷保險基金支付。 第十七條 工傷職工因燒傷治療需要，住院期間產(chǎn)生且單獨(dú)列支的空調(diào)費(fèi)納入工傷保險基金支付。 第十八條 工傷醫(yī)療費(fèi)用原則上應(yīng)當(dāng)通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式支付；因急救搶救在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療及其他特殊原因無法進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，采取手工報銷方式結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。 第十九條 每月10日前，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報上月工傷職工聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，及時完成費(fèi)用審核和撥付。 申請結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)需向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用清算申請單（一式兩份，加蓋醫(yī)院公章）、住院醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算表（須有工傷職工或其近親屬簽字）、住院收費(fèi)專用票據(jù)（含電子票據(jù)）、出院病情證明書、手術(shù)記錄、檢查報告單等原件，并通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺上傳費(fèi)用明細(xì)、病案首頁和醫(yī)囑等資料。住院康復(fù)治療的，還需提供康復(fù)治療方案。 申請結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用時，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)需向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用清算申請單（一式兩份，加蓋醫(yī)院公章）、門診醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算表（須有工傷職工或其近親屬簽字）、門診醫(yī)療票據(jù)（含電子票據(jù)）、明確記載傷害部位的門診診斷病情證明書等原件，并通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺上傳治療清單、處方以及檢查報告單。 第二十條 工傷醫(yī)療費(fèi)用采用非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式的，由用人單位、工傷職工或其近親屬先行墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用后，向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理報銷手續(xù)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，及時完成費(fèi)用審核和撥付。 申請報銷工傷醫(yī)療費(fèi)用時，用人單位、工傷職工或其近親屬需向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下資料： （一）《四川省工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇申請表》（見附件4）； （二）住院治療的，應(yīng)當(dāng)提供出院證明（原件）、住院費(fèi)用清單（原件）、結(jié)算票據(jù)（原件）、病歷等資料；使用植入人體材料、人工器官等特殊醫(yī)用材料的還應(yīng)當(dāng)提供產(chǎn)品說明書或合格證。門診治療的，應(yīng)當(dāng)提供結(jié)算收據(jù)（原件）、病情證明（原件）、治療清單、處方以及檢查報告單。 （三）涉及第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)按《四川省工傷保險經(jīng)辦規(guī)程（暫行）》規(guī)定提供相關(guān)資料。 第二十一條 下列費(fèi)用工傷保險基金不予支付： （一）未經(jīng)批準(zhǔn)在非工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（因急救、搶救就近治療的除外）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （二）未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院發(fā)生的交通費(fèi)和食宿費(fèi)； （三）治療與工傷傷（病）情無關(guān)的費(fèi)用； （四）超出工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用（急救、搶救除外）； （五）住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用； （六）掛床住院產(chǎn)生的所有費(fèi)用； （七）超出當(dāng)?shù)匕l(fā)布的物價標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用； （八）符合出院條件，拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用； （九）未到工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療發(fā)生的康復(fù)費(fèi)用； （十）其他不符合工傷保險政策規(guī)定的費(fèi)用。 第二十二條 工傷職工不能使用基本醫(yī)療保險個人賬戶支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。 第二十三條 工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)對于超出工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等不在工傷保險基金支付范圍的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)提前書面告知用人單位、工傷職工或其近親屬，并由用人單位、工傷職工或其近親屬簽字確認(rèn)。 第二十四條 用人單位、工傷職工或其近親屬、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)對費(fèi)用審核結(jié)果有異議的，可向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請重新審核。
第四章 監(jiān)督管理 第二十五條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立工傷職工就醫(yī)投訴受理渠道，及時受理投訴并將處理結(jié)果告知投訴人。 第二十六條 對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付，已支付的依法追回。 第二十七條 用人單位、工傷職工或其近親屬、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)存在侵害工傷保險基金行為涉嫌欺詐騙保的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回已支付的基金，并依法移交同級勞動保障監(jiān)察部門。構(gòu)成欺詐騙保的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)移交同級社會保險行政部門依法進(jìn)行查處。涉嫌犯罪的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)及時向公安機(jī)關(guān)移送案件。 第二十八條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不按時足額結(jié)算費(fèi)用的，由同級社會保險行政部門責(zé)令整改。 第五章 附 則 第二十九條 在與我省簽訂工傷保險區(qū)域合作協(xié)議的�。ㄊ�、區(qū)）開展工傷治療（康復(fù)）的，按工傷保險區(qū)域合作協(xié)議執(zhí)行。 第三十條 因工傷治療（康復(fù)）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。 第三十一條 本辦法執(zhí)行過程中，與國家、省新出臺的政策規(guī)定不相符的，從其規(guī)定。 第三十二條 本辦法由四川省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。 第三十三條 本辦法于印發(fā)之日起30日后正式施行，有效期2年。
附件：1.四川省工傷職工長期門診治療申請表 2.四川省工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表 3.四川省工傷職工異地就醫(yī)申請表 4.四川省工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇申請表
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