北京市 區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局

工傷認(rèn)定決定書

編號(hào)：

申請(qǐng)人：　

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時(shí)間： 年 月 日

事故地點(diǎn)：

診斷時(shí)間： 年 月 日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　 年 　 月　 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害（或患職業(yè)病），符合《工傷保險(xiǎn)條例》第 條第 款第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認(rèn)定專用章）

年 月 日

注：本通知一式五份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)各留存一份。