北京市 區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

工 傷 認(rèn) 定 終 止 決 定 書

編號：

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本機(jī)關(guān)于 年 月 日收到你單位（個(gè)人）送交的關(guān)于 的工傷認(rèn)定申請材料，因 ，依據(jù)《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定》第十二條規(guī)定，終止工傷認(rèn)定決定。

（工傷認(rèn)定專用章）

年 月 日

注：本決定書一式三份，人力資源和社會保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。