青海省人民政府關(guān)于印發(fā)青海省省級職工基本醫(yī)療保險實施細則的通知

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省省級職工基本醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)省人民政府批準，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 青海省人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2016年4月25日

　 青海省省級職工基本醫(yī)療保險實施細則

　　　　　　　　　　  　 第一章　總　 則

第一條  為了規(guī)范醫(yī)療保險關(guān)系，維護公民參加醫(yī)療保險和享受醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》《青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本實施細則。

第二條  省級職工基本醫(yī)療保險的參保范圍為：省級機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、中央駐青機關(guān)企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員。

退職人員是指按照國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)的人員。

第三條　離休人員、一至六級殘疾軍人（人民警察）和建國前參加工作的老工人（以下簡稱“享受離休待遇人員”）醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，符合規(guī)定的醫(yī)療費用實報實銷。

一至六級以上殘疾軍人指符合民政部、總后勤部“關(guān)于印發(fā)《軍人新舊殘疾等級套改辦法》通知（民發(fā)〔2004〕198號）規(guī)定的六級殘疾軍人，六級傷殘人民警察是指原勞動和社會保障部《關(guān)于二等乙級以上傷殘人民警察醫(yī)療待遇問題的通知》（勞社部函〔2002〕19號）文件規(guī)定的傷殘人民警察，建國前參加工作的老工人指符合（勞人險〔1983〕3號）文件規(guī)定的人員。

第二章 管理機構(gòu)及職責(zé)

第四條 省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦省級醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對全省醫(yī)療保險各級經(jīng)辦機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其主要職責(zé)是：

(一)負責(zé)省本級醫(yī)療保險登記、參保人員權(quán)益記錄、醫(yī)療保險待遇支付及提供醫(yī)療保險咨詢服務(wù)工作。

（二）負責(zé)對全省醫(yī)療保險各級經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（三）具體負責(zé)省本級職工各類醫(yī)療保險費的征收、醫(yī)療保險基金的管理和支付工作。負責(zé)省本級離休人員等醫(yī)療保障基金的籌集、管理和支付。

（四）匯總審核全省各類醫(yī)療保險基金預(yù)決算，制定財務(wù)管理規(guī)定。對全省各類醫(yī)療保險基金統(tǒng)計、會計報表匯審上報。

（五）分析全省醫(yī)療保險運行情況，提出意見建議，為調(diào)整醫(yī)療保險政策提供決策依據(jù)。

（六）與省級醫(yī)療保險定點的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所（以下簡稱“醫(yī)療機構(gòu)”）和零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，開展考核管理、監(jiān)督檢查等工作。

（七）辦理省本級醫(yī)療保險有關(guān)證件和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、特殊檢查、治療及用藥等方面的審核備案業(yè)務(wù)。

（八）負責(zé)全省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金的籌集和管理。

（九）負責(zé)省本級道路交通事故救助基金的管理和支付。

第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要建立醫(yī)療保險管理組織。其主要職責(zé)是：

（一）積極宣傳醫(yī)療保險政策。

（二）制定并落實醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議具體管理措施。

（三）改進完善本單位對醫(yī)療保險制度規(guī)定和嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第六條 用人單位要建立醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員。其主要職責(zé)是：

（一）積極宣傳醫(yī)療保險政策。

（二）負責(zé)本單位醫(yī)療保險登記、申報及醫(yī)療保險費繳納和參保人員醫(yī)療費報銷等醫(yī)療保險經(jīng)辦相關(guān)事宜。

（三）負責(zé)醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)咨詢。

第三章 醫(yī)療保險申報

第七條 用人單位應(yīng)當自用工之日起30日內(nèi)為其職工申請辦理醫(yī)療保險登記并繳納醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險當期繳費，當期享受待遇，過期不再辦理補繳醫(yī)療保險費業(yè)務(wù)。參保人員的養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險繳費單位主體必須一致。

第八條 用人單位應(yīng)當按月在規(guī)定期限內(nèi)到省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費申報。在一個繳費年度內(nèi)，用人單位初次申報后，其余月份可以只申報變動情況，未發(fā)生變動的，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按初始月份申報事項內(nèi)容核定其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。

第九條 職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費應(yīng)由用人單位代為申報。代職工申報的繳費明細以及變動情況應(yīng)當經(jīng)職工本人簽字認可，由用人單位留存?zhèn)洳椤?/p>

第十條 用人單位在年度內(nèi)未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納醫(yī)療保險費數(shù)額的，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫按該單位上月繳費數(shù)額110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費數(shù)額的，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫按該單位經(jīng)營狀況、職工人數(shù)、全省上年度在崗職工平均工資等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額。用人單位補辦申報手續(xù)后，由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定清算。

第十一條 用人單位因不可抗力不能按期辦理繳費申報的，可以延期申報；不可抗力情形消除后，應(yīng)當立即向省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以書面形式備案。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查明事實情況后予以核準。

第四章 醫(yī)療保險基金籌集

第十二條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。繳費費率按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合模式的用人單位繳費率分為6%、10%兩檔（省級行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險單位繳費率為10%）；職工個人繳費費率為2%，退休人員個人不繳費。

（二）繳費困難企業(yè)，可按照適當降低繳費率，只建住院統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶的辦法參加基本醫(yī)療保險，繳費率為4.2%，職工及退休人員個人不繳費。

　　 (三) 用人單位按6%、4.2%費率繳費的，職工退休時由用人單位按全省上年度在崗職工平均工資的30%繳納一次性醫(yī)療保險費。

第十三條 繳費有關(guān)規(guī)定：

（一）基本醫(yī)療保險以職工個人上年度工資總額核定繳費基數(shù)，繳費基數(shù)不得低于全省上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%為繳費基數(shù)；超過全省上年度在崗職工平均工資的300%，按300%為繳費基數(shù)。單位繳費基數(shù)為職工繳費基數(shù)之和。

（二）職工工資總額以國家統(tǒng)計部門規(guī)定的工資統(tǒng)計口徑計算。包括計時工資、計件工資、獎金、加班加點工資、津貼、補貼以及特殊情況下支付的工資等項目。凡是國家統(tǒng)計局有關(guān)文件沒有明確規(guī)定不作為工資收入統(tǒng)計的項目，均應(yīng)作為醫(yī)療保險繳費基數(shù)。

（三）最低繳費年限：職工退休時，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年，女滿25年，且實際繳費年限不低于15年。繳費年限未達到上述規(guī)定的，用人單位和個人須按本人退休前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費費率一次性補繳至規(guī)定年限。

第十四條 省級機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體享受離休待遇人員醫(yī)療費，由省財政廳參照上年度上述人員的人均支出費用核定繳費標準，醫(yī)療費由省財政全額代繳。中央駐青單位由用人單位全額繳納。

第十五條 職工個人應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。用人單位依法履行代扣代繳義務(wù)時，任何單位或者個人不得干預(yù)或者拒絕。

用人單位應(yīng)當在當月申報完畢后的5個工作日內(nèi)繳清單位和代扣個人的醫(yī)療保險費（單位繳納部分現(xiàn)由財政代繳的，待條件成熟后實施）。未按時足額代繳的，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當責(zé)令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，并自欠繳之日起按日計算0.5‰的滯納金。用人單位不得要求職工個人承擔滯納金。

第十六條　省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時、完整、準確記錄用人單位及其職工的繳費情況，并將繳費情況定期告知用人單位。用人單位應(yīng)當按月將繳納醫(yī)療保險費的明細情況告知職工本人。同時，應(yīng)當每年向本單位職工代表大會通報或者在本單位顯著位置公布本單位全年醫(yī)療保險費繳納情況，自覺接受職工監(jiān)督。

省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當至少每年一次向社會公布醫(yī)療保險費征收情況，接受社會監(jiān)督。

第十七條 企業(yè)破產(chǎn)、分立、合并時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費。

第十八條 用人單位因各種原因欠繳醫(yī)療保險費的，按《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》中未按時足額繳納社會保險費的相關(guān)條款進行處置。

第五章 個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金的建立與管理

第十九條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的用人單位職工和退休人員及單建統(tǒng)籌模式參保單位的退休人員建立個人賬戶。參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入本人個人賬戶。

第二十條 在職職工以本人當年繳費基數(shù)的一定比例劃入個人賬戶。退休人員以上年度養(yǎng)老金為基數(shù)按一定比例劃入個人賬戶，養(yǎng)老金超過上年度全省在崗職工平均工資300%的，按300%為基數(shù)劃入個人賬戶。

（一）10%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下為1.5%，35歲（含）至44歲2%，45歲（含）及以上4%，退休人員5%。

（二）6%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下1％，35歲（含）至44歲2％，45歲（含）及以上2.5％，退休人員為4％。

（三）按4.2%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職人員不建立個人賬戶，退休人員為4％。

用人單位繳清醫(yī)療保險費后，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時劃入個人賬戶資金。未按時足額繳納醫(yī)療保險費的個人賬戶資金暫緩劃入。

第二十一條 用人單位繳納醫(yī)療保險費劃入個人賬戶后的余額計入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十二條 個人賬戶本金和利息為個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

（一）基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶可隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個人賬戶余額一次性撥原參保單位，由單位負責(zé)支付給本人。

（二）按規(guī)定辦理了異地安置的參保人員，其個人賬戶累計余額次年年初由單位統(tǒng)一提取發(fā)放。

（三）參保人員死亡的，單位經(jīng)辦人在確認其醫(yī)療費結(jié)算完畢后須及時辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)。個人賬戶結(jié)余資金一次性支付到用人單位，由單位負責(zé)支付給其法定繼承人。因單位未及時申報辦理注銷其基本醫(yī)療保險關(guān)系，造成參保人員個人賬戶多劃入的部分，在辦理個人醫(yī)療保險注銷時予以扣回，無法扣回的由其所在單位負責(zé)追回。

（四）已辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)的，個人賬戶自注銷之日起3年內(nèi)未發(fā)生支付事宜的，個人賬戶結(jié)余并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十三條 醫(yī)療保險基金

（一）職工基本醫(yī)療保險基金實行專戶儲存，專款專用。

（二）基本醫(yī)療保險基金計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

（三）基本醫(yī)療保險基金及利息不繳納稅費。

第六章 醫(yī)療保險待遇

第二十四條　門診醫(yī)療保險待遇

（一）普通門診：個人賬戶用于支付本人普通門診的醫(yī)療費用，超支自理。個人賬戶歷年結(jié)余資金（不包括當年劃入資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報銷時個人自負（政策范圍內(nèi)的自負）和自費部分的支出。

（二）享受門診特殊病慢性病待遇的參保人員，其發(fā)生的治療相應(yīng)病種且符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金或公務(wù)員醫(yī)療補助資金按政策規(guī)定進行報銷。

第二十五條 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。

住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構(gòu)等級制定不同標準，起付標準隨社會經(jīng)濟發(fā)展水平動態(tài)調(diào)整。本年度內(nèi)再次住院起付標準依次遞減。具體起付標準如下：

　　　  按10%繳費的參保人員住院起付標準

　 注：年度內(nèi)住院三次及以上的，不再設(shè)起付線。

　　　　按6%、4.2%繳費的參保人員住院起付標準

第二十六條 統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上住院費用，采取年度內(nèi)分段累加計算。

按10%繳費的參保人員政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷比例表

　　　6%、4.2%繳費的參保人員政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷比例表

第二十七條 參保人員一次住院治療超過90天的按第二次住院計算。住院治療的跨年度醫(yī)療費用，按第二年首次住院結(jié)算。

第二十八條 年度內(nèi)累計基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合規(guī)定的醫(yī)療費可通過大額醫(yī)療補助、公務(wù)員醫(yī)療補助和大病醫(yī)療保險進行補助。

第二十九條　享受離休待遇人員每人每年發(fā)放一定數(shù)額的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，年度內(nèi)未用完的節(jié)約歸己。超過部分在政策規(guī)定范圍內(nèi)的實報實銷。

第三十條 有下列情況之一的，住院醫(yī)療費個人先自負10％，然后按規(guī)定比例報銷。

（一）符合規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療產(chǎn)生的醫(yī)療費。

（二）省外異地安置的參保人員因病情需要，由當?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機構(gòu)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費。

（三）參保人員臨時性外出在省外出現(xiàn)急性病或慢性病急性發(fā)作產(chǎn)生的醫(yī)療費。

（四）一個年度內(nèi)因工作變動，在省外掛職等情況產(chǎn)生的醫(yī)療費。

第三十一條 基本醫(yī)療保險用藥及治療按照我省確定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準執(zhí)行。

第三十二條 以急診、搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

第三十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當從工傷保險和生育保險基金中支付的。

（二）應(yīng)當由第三人負擔的。

（三）應(yīng)當由社會公共衛(wèi)生負擔的。

（四）在境外就醫(yī)的。

第三十四條　醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不負擔或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；�本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第七章　醫(yī)療管理

第三十五條 實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理制度。參保人員在與省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥。

居住省外的參保人員根據(jù)實際需要，選擇當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點地區(qū)選定后一年內(nèi)不予變更，次年需要變更定點地區(qū)，年審時由單位經(jīng)辦人辦理定點變更手續(xù)。

第三十六條 參保人員患病，必須持社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或到定點零售藥店購藥。

第三十七條 居住在西寧地區(qū)的參保人員住院時，憑定點醫(yī)院入院通知單到單位領(lǐng)取《職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費記賬結(jié)算表》后，在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。

第三十八條 嚴格執(zhí)行《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》的相關(guān)規(guī)定。

第三十九條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地治療時，需持具有轉(zhuǎn)外資格的醫(yī)院出具病情介紹、《青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療轉(zhuǎn)院審批表》（必須由醫(yī)院主管醫(yī)保院長簽字、醫(yī)�？粕w章）和參保單位的轉(zhuǎn)外證明，到省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的按相關(guān)規(guī)定降低報付比例。

第四十條 省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年年初與定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并開展定期或不定期監(jiān)督、檢查。年終根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況進行考核。檢查過程中定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店應(yīng)積極配合，主動提供相關(guān)資料，檢查結(jié)果與年終考核掛鉤。

第八章 醫(yī)療保險費的結(jié)算和監(jiān)督

第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店與參保人員的結(jié)算：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、零售藥店購藥的醫(yī)藥費需持社會保障卡結(jié)算，發(fā)生的現(xiàn)金不予報銷。

（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用持社會保障卡結(jié)算。

（三）享受離休待遇人員在本人選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費，用社會保障卡結(jié)算。

（四）參保人員現(xiàn)金墊付的醫(yī)藥費應(yīng)在當年及時報送省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核報，現(xiàn)金墊付醫(yī)藥費報送截止日期為每年的12月20日（遇節(jié)假日順延）。逾期報送的醫(yī)藥費不再報銷。參保人員在每年12月份結(jié)算、無法及時報送的現(xiàn)金墊付醫(yī)藥費，可在下一年度內(nèi)按規(guī)定報銷。

第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月月底前將本院出院的所有省級醫(yī)療保險參保人員《職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用記賬結(jié)算表》及相關(guān)表格報送省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月定時對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店撥付上月審核確認的醫(yī)療費用。

第四十三條 成立由用人單位代表、參保人員代表、以及工會代表、專家等組成的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第四十四條 任何單位和個人挪用、騙取醫(yī)療保險基金的，依法予以處理。

　　　　　　　　　 　 第九章附 則

第四十五條　本細則由省人力資源和社會保障廳負責(zé)解釋。

　　第四十六條　本細則自2016年6月1日起實施，有效期至2021年5月31日。2000年12月28日省人民政府印發(fā)的《青海省省級職工基本醫(yī)療保險實施細則》同時廢止。