深圳市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》的通知

深醫(yī)保規(guī)〔2023〕 7號

各有關(guān)單位：

　　為保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保人的合法權(quán)益，規(guī)范參保人的就醫(yī)、購藥行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)國家、廣東省及本市相關(guān)文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，我局制定了《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　特此通知。

　　深圳市醫(yī)療保障局

　　2023年9月28日

　　深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法

　　第一章  總  則

　　第一條 為保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保人的合法權(quán)益，規(guī)范參保人的就醫(yī)、購藥行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）及國家、廣東省有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保人就醫(yī)、購藥管理。

　　第三條  參保人應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡等作為其醫(yī)療保障憑證。醫(yī)療保障憑證不得涂改及偽造，不能轉(zhuǎn)借他人使用。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人的醫(yī)療保障憑證。

　　第四條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，確保合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)。

　　第二章  本市就醫(yī)管理

　　第五條  參保人到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥的，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》規(guī)定享受待遇。

　　第六條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人可以在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機(jī)構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級以上醫(yī)院、專科醫(yī)院作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人選定的社康機(jī)構(gòu)所屬結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機(jī)構(gòu)同為選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人選定或者變更選定普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理。其中，選定社康機(jī)構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首次選定即時生效，變更選定的，自變更選定的次月起生效；選定或者變更選定二級以上醫(yī)院、�？漆t(yī)院的，參保人就醫(yī)時自動選定或者變更選定，即時生效。

　　第七條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可以在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機(jī)構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。14周歲以下的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，可以在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機(jī)構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者1家市內(nèi)二級以下醫(yī)院，作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選定的社康機(jī)構(gòu)所屬結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機(jī)構(gòu)同為選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人選定或者變更選定普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理。首次選定即時生效，變更選定的，自變更選定的次月起生效。

　　第八條  參保人因病情需要進(jìn)行普通門診轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診到具有診療、救治能力的市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同種疾病的轉(zhuǎn)診自辦理之日起30日內(nèi)有效，可以多次就醫(yī)使用。部分特殊疾病參保人需要長期在普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，轉(zhuǎn)診有效期可以延長至12個月。

　　除急診搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，可由參保人的個人賬戶支付。

　　第九條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的具有門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目服務(wù)資質(zhì)的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍的（詳見附件1），享受門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療待遇。

　　第十條  參保人享受門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的就醫(yī)管理工作，按照《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》執(zhí)行。

　　第十一條  參保人因病情需要，在市內(nèi)提供住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院醫(yī)療服務(wù)的，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》規(guī)定享受待遇。

　　第十二條  參保人在市內(nèi)具有生育或者計(jì)劃生育服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受生育醫(yī)療服務(wù)，發(fā)生符合國家、廣東省及本市規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

　　第十三條  參保人市內(nèi)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，先由參保人個人支付，在費(fèi)用發(fā)生或者出院之日起3年內(nèi)到就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)：

　�。ㄒ唬┙�(jīng)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，住院時在院外購買和使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材的；

　�。ǘ�）因就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生系統(tǒng)故障、社會保障卡損壞或者補(bǔ)辦、無法出示醫(yī)保電子憑證等原因不能直接結(jié)算的。

　　第十四條  參保人在經(jīng)市衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合規(guī)定的常見病、慢性病互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，享受與線下就醫(yī)相同的待遇。

　　第十五條  參保人憑市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保障信息平臺電子處方中心（以下簡稱醫(yī)保電子處方中心）流轉(zhuǎn)的外配處方，在市內(nèi)接入醫(yī)保電子處方中心的定點(diǎn)零售藥店配藥，按規(guī)定享受待遇。

　　第十六條  參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，屬于個人現(xiàn)金支付的部分，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第三章  異地就醫(yī)管理

　　第十七條  參保人在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購藥結(jié)算前，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地就醫(yī)的備案人員范圍、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等按照國家、廣東省和我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人因居住地或者工作地變化等原因，需要前往已備案就醫(yī)地以外的其他地區(qū)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)及時向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)備案變更手續(xù)。

　　已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案注銷手續(xù)：

　　（一）參保人返回本市居住或者工作的；

　�。ǘ�）參保人已由原用人單位辦理終止參保，并在新用人單位辦理參保繳費(fèi)的；

　　（三）因情況變化，參保人已不屬于國家、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的。

　　第十八條  參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，因病情需要轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，有下列情形之一的，可以在市內(nèi)三級醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診到具有診療、救治能力的異地同級聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　�。ㄒ唬┙�(jīng)市內(nèi)三級醫(yī)院會診仍未能確診的疑難病癥；

　�。ǘ�）屬于市內(nèi)三級醫(yī)院目前無設(shè)備或者技術(shù)診治的危重病人。

　　參保人為治療同一疾病的，可在轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理完成之日起12個月內(nèi)多次在轉(zhuǎn)入的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第十九條  參保人已按國家、廣東省及本市規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，可以根據(jù)病情需要在備案就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在異地就醫(yī)享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，應(yīng)當(dāng)選定一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　參保人異地就醫(yī)享受門診特定病種待遇的，應(yīng)當(dāng)首先在具有門診特定病種診斷資質(zhì)的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇認(rèn)定。參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)的，可以在就醫(yī)地符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認(rèn)定。

　　參保人異地就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)故障、參保人社會保障卡損壞或者正在補(bǔ)辦等原因不能直接結(jié)算的，參保人可以待故障恢復(fù)后到就醫(yī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)。

　　異地臨時外出就醫(yī)人員、省內(nèi)異地生育就醫(yī)人員實(shí)行免備案直接結(jié)算。

　　第二十條  同一個醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對參保人在市內(nèi)、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，不得超過市內(nèi)就醫(yī)相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌支付限額、門診特定病種支付限額、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額。

　　第四章  醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷管理

　　第二十一條  參保人在異地發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)通過聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，因系統(tǒng)故障等原因不能聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，原則上應(yīng)當(dāng)?shù)骄歪t(yī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)。因所患門診特定病種尚未納入跨省門診特定病種直接結(jié)算范圍，或者因系統(tǒng)故障等原因不能補(bǔ)記賬的，參保人可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷。

　　參保人申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷的，支付比例按下列規(guī)定執(zhí)行：

　�。ㄒ唬┮寻磭�家、廣東省及本市規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)支付比例。

　�。ǘ�）參保人在異地急診搶救，申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷的，支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付。

　　（三）其他臨時外出就醫(yī)的參保人，申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷的，支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的80%支付；其中在省內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付。

　　參保人申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷的，屬于個人賬戶支付范圍的，可由參保人的個人賬戶支付。

　　醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷按照廣東省及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，診療項(xiàng)目的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不超過本市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格。

　　第二十二條  參保人申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷時，應(yīng)當(dāng)按照國家、廣東省及本市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度有關(guān)規(guī)定辦理。

　　第二十三條  參保人申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷的，應(yīng)當(dāng)在費(fèi)用發(fā)生或者出院之日起3年內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，逾期不予受理。

　　職工或者職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由個人支付，并在職工或者職工未就業(yè)配偶分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，逾期不予受理。

　　第二十四條  參保人已在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或者補(bǔ)記賬的醫(yī)療費(fèi)用，不得向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷。

　　參保人在異地零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，申請醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第二十五條  已辦理異地長期居住人員備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，因病情需要經(jīng)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理再轉(zhuǎn)診，發(fā)生未能直接結(jié)算或者補(bǔ)記賬的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按本辦法第二十一條第二款第（一）項(xiàng)規(guī)定報(bào)銷。

　　第二十六條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人及其未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照生育醫(yī)療費(fèi)用一次性定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（附件2）報(bào)銷：

　�。ㄒ唬┞毠せ�本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的未能直接結(jié)算或者補(bǔ)記賬的生育醫(yī)療費(fèi)用；

　�。ǘ�）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的未就業(yè)配偶在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用。

　　職工未就業(yè)配偶已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇的，不再享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，費(fèi)用由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

　　生育醫(yī)療費(fèi)用一次性定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行調(diào)整機(jī)制，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財(cái)政部門結(jié)合物價水平、生育醫(yī)療費(fèi)用支付情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承受能力的變化適時調(diào)整。

　　第二十七條  參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請手工報(bào)銷，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已報(bào)銷的憑證不予報(bào)銷。

　　第五章  附  則

　　第二十八條  本辦法規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社康機(jī)構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級以上醫(yī)院、�？漆t(yī)院，以及具有門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目服務(wù)資質(zhì)、門診特定病種診斷資質(zhì)、門診特定病種服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等名單，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

　　第二十九條  參保人在就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　參保人在就醫(yī)時發(fā)生的屬于國家、廣東省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第三十條  參保人多享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回；難以一次性退回的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與參保人簽訂協(xié)議分期退回，也可以從其后續(xù)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇或者參保人個人賬戶余額中抵扣。

　　第三十一條  本辦法自2023年10月1日起施行，有效期5年。國家、廣東省對本辦法相關(guān)事項(xiàng)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　附件：1.門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍

　　2.生育醫(yī)療費(fèi)用一次性定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

       附件1

　　門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍

　　一、心臟彩超；

　　二、活動平板心電圖；

　　三、動態(tài)心電圖；

　　四、X線計(jì)算機(jī)體層（CT）掃描；

　　五、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像；

　　六、磁共振成像（MRI）；

　　七、顱內(nèi)多普勒血流圖；

　　八、體外沖擊波碎石；

　　九、高壓氧艙治療；

　　十、數(shù)字減影血管造影（DSA）介入檢查治療（僅適用于心、腦血管疾病的檢查治療和惡性腫瘤的介入治療以及急性內(nèi)臟大出血的急診搶救）；

　　十一、伽瑪射線（γ射線）立體定向治療。

　　附件2

　　生育醫(yī)療費(fèi)用一次性定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　一、生育的醫(yī)療費(fèi)用

　　1.產(chǎn)前檢查：自確定妊娠至分娩，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用按定額標(biāo)準(zhǔn)支付2600元；自確定妊娠至終止妊娠，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用支付，不超過2600元。

　　2.單胎順產(chǎn)分娩：3200元；

　　3.單胎難產(chǎn)分娩（指臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引、胎頭旋轉(zhuǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）：5200元；

　　4.單胎剖宮產(chǎn)分娩：6000元；

　　5.多胞胎分娩：在相應(yīng)分娩標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每增加一胎增加1000元。

　　終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用參照計(jì)劃生育相應(yīng)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用

　　1.懷孕未滿4個月終止妊娠（門診）：400元；

　　2.懷孕未滿4個月終止妊娠（住院）：1800元；

　　3.懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠：3000元；

　　4.懷孕滿7個月終止妊娠：3500元；

　　5.異位妊娠施行手術(shù)終止妊娠：8000元；

　　6.放置宮內(nèi)節(jié)育器：200元，含節(jié)育器費(fèi)；

　　7.取出宮內(nèi)節(jié)育器：200元；

　　8.施行避孕藥皮下埋植術(shù)：150元，含藥物費(fèi)；

　　9.施行輸卵管結(jié)扎術(shù)：500元；

　　10.施行輸精管結(jié)扎術(shù)：450元；

　　11.施行輸卵管復(fù)通術(shù)：2400元；

　　12.施行輸精管復(fù)通術(shù)：2000元。

《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》政策解讀

一、起草背景

　　為保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保人的合法權(quán)益，規(guī)范參保人的就醫(yī)、購藥行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)國家、廣東省近年來出臺的建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制、異地就醫(yī)直接結(jié)算等政策要求，結(jié)合本市實(shí)際，我局起草了《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》（以下簡稱《就醫(yī)管理辦法》），以更好適應(yīng)國家、廣東省有關(guān)要求，更好地滿足廣大參保群眾的就醫(yī)需求。

　　二、主要內(nèi)容

　　本《就醫(yī)管理辦法》分為5章31條，分別為總則、本市就醫(yī)管理、異地就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷、附則。對比現(xiàn)行的就醫(yī)管理要求，主要調(diào)整內(nèi)容如下：

　�。ㄒ唬┨嵘齾⒈Ｈ耸袃�(nèi)就醫(yī)便利程度

　　《就醫(yī)管理辦法》完善優(yōu)化了參保人的市內(nèi)就醫(yī)管理服務(wù)。一是擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)機(jī)構(gòu)范圍。將“選1”模式優(yōu)化為“選1送N”模式：原先參保人只能選定一家社康機(jī)構(gòu)作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)的機(jī)構(gòu)，現(xiàn)調(diào)整為參保人選定一家社康機(jī)構(gòu)后，該機(jī)構(gòu)所屬的結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的所有其他社康機(jī)構(gòu)都自動成為其普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)機(jī)構(gòu)。二是延長普通門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診的有效期為30日，可以多次就診使用，部分特殊疾病的轉(zhuǎn)診有效期可以延長至12個月，相較于目前只有3天的轉(zhuǎn)診有效期并僅限當(dāng)次使用的管理要求更靈活寬松。

　�。ǘ�）優(yōu)化參保人異地就醫(yī)管理制度

　　《就醫(yī)管理辦法》優(yōu)化完善了參保人異地就醫(yī)的條件和流程。一是規(guī)范異地就醫(yī)備案人群，明確異地就醫(yī)原則。符合國家、廣東省及本市規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案或者異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，可以根據(jù)病情需要在備案的就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者轉(zhuǎn)入的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，享受直接結(jié)算服務(wù)。二是進(jìn)一步擴(kuò)大免備案直接結(jié)算范圍。在原來省內(nèi)異地的其他臨時外出就醫(yī)人員實(shí)行免備案直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，對跨省或省內(nèi)臨時外出就醫(yī)人員、省內(nèi)異地生育就醫(yī)人員也實(shí)行免備案直接結(jié)算。三是新增異地就醫(yī)普通門診統(tǒng)籌待遇，提升異地就醫(yī)待遇水平。目前參保人異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不享受普通門診統(tǒng)籌待遇，全部由個人賬戶支付，調(diào)整后，普通門診異地就醫(yī)執(zhí)行與市內(nèi)就醫(yī)相同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例和支付限額，大大提高參保人異地就醫(yī)普通門診待遇水平。

　　（三）完善醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷服務(wù)規(guī)范

　　《就醫(yī)管理辦法》調(diào)整和優(yōu)化了我市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷流程和標(biāo)準(zhǔn)。一是明確報(bào)銷范圍和期限。明確規(guī)定參保人異地就醫(yī)發(fā)生的未能直接結(jié)算或者補(bǔ)記賬的醫(yī)療費(fèi)用可以申請報(bào)銷。二是延長異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請期限。目前參保人需在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生或者出院之日起1年內(nèi)提出報(bào)銷申請，本辦法統(tǒng)一將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請期限延長至3年。三是優(yōu)化和調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)用定額報(bào)銷的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。本次修訂在目前的定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際調(diào)整報(bào)銷項(xiàng)目，增加懷孕未滿4個月終止妊娠（住院）、懷孕滿7個月終止妊娠、異位妊娠施行手術(shù)終止妊娠等項(xiàng)目，參照我市診療項(xiàng)目政府指導(dǎo)價格和市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育費(fèi)用記賬支付情況，提高定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高生育醫(yī)療費(fèi)用待遇水平。