各有關(guān)單位：

　　 根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97號(hào)）的要求，本市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的結(jié)算和支付管理，現(xiàn)將《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室
2017年12月30日

　　上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）

　　為加強(qiáng)本市長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）基金的管理，根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97號(hào)，以下簡稱《試點(diǎn)辦法》），制定本辦法。

　　一、長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理

　　本市長護(hù)險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算工作，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）統(tǒng)一管理。

　　（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的初審；市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的審核、結(jié)算、撥付等工作。

　　（二）長護(hù)險(xiǎn)參保人員（以下簡稱“參保人員”）在本市長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)”）和長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）所發(fā)生的符合本市長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的統(tǒng)一需求評(píng)估費(fèi)用和服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分別向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　　二、長期護(hù)理統(tǒng)一需求評(píng)估的費(fèi)用結(jié)算

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)結(jié)算

　　 1．參保人員發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的統(tǒng)一需求評(píng)估費(fèi)用，屬于長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。記賬的評(píng)估費(fèi)用，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算；個(gè)人自負(fù)的評(píng)估費(fèi)用，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。

　　2．定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人員完成統(tǒng)一需求評(píng)估并收取個(gè)人自負(fù)的評(píng)估費(fèi)用后，應(yīng)向參保人員提供門急診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)或增值稅發(fā)票，同時(shí)參保人員在《長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評(píng)估費(fèi)用登記表》（參照附件）中簽字確認(rèn)。《長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評(píng)估費(fèi)用登記表》應(yīng)在定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?/p>

　　3．跨年度發(fā)生的評(píng)估費(fèi)用分別按各自人群費(fèi)用結(jié)算時(shí)所在年度的待遇進(jìn)行結(jié)算。

　　（二）匯總與申報(bào)

　　1．定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)按月匯總評(píng)估費(fèi)用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　　2．定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》、《長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估報(bào)告》、《長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評(píng)估費(fèi)用登記表》等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致。

　　3．定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　�。ㄈ�）結(jié)算審核與撥付

　　1．區(qū)醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)材料后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)資質(zhì)文件、評(píng)估人員資質(zhì)、定點(diǎn)協(xié)議、評(píng)估調(diào)查記錄、評(píng)估報(bào)告、評(píng)估費(fèi)用登記表、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。

　　2．區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保中心。

　　3．市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報(bào)市醫(yī)保辦審定。

　　4．對(duì)準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付；對(duì)暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)；對(duì)不予支付的，不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。

　　三、社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的費(fèi)用結(jié)算

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算

　　1．參保人員發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，屬于長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。記賬的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算；個(gè)人自負(fù)的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。

　　2．參保人員發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)范圍的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)在接受社區(qū)居家照護(hù)之日起的3個(gè)月內(nèi)，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

　　3．參保人員在1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)時(shí)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)在入住之日起的3個(gè)月內(nèi)，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

　　4．跨年度發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用分別按各自人群費(fèi)用結(jié)算時(shí)所在年度的待遇進(jìn)行結(jié)算。

　�。ǘ�）匯總與申報(bào)

　　1．定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月匯總服務(wù)費(fèi)用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　　2．定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員長護(hù)險(xiǎn)憑證、長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)確認(rèn)報(bào)告等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致。

　　3．定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　�。ㄈ�）結(jié)算審核與撥付

　　1．區(qū)醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)材料后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供病歷、服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)確認(rèn)報(bào)告、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。

　　2．區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保中心。

　　3．市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報(bào)市醫(yī)保辦審定。

　　4．對(duì)準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付；對(duì)暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；對(duì)不予支付的，不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。

　　四、住院醫(yī)療護(hù)理的費(fèi)用結(jié)算

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（少數(shù)治療性床位除外）和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)基金支付；一年內(nèi)在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)住院超過90天，未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)基金支付。

　�。ǘ�）上述住院費(fèi)用均由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照現(xiàn)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定申報(bào)結(jié)算，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付；個(gè)人自負(fù)的住院費(fèi)用，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。

　�。ㄈ�）每年4季度，由市醫(yī)保中心根據(jù)清算方案填報(bào)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度清算表》，并根據(jù)原出資渠道分別將上述費(fèi)用從長護(hù)險(xiǎn)基金支出戶劃歸至職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)�！保┗�金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)�！保┗�金支出戶。

　　市醫(yī)保中心在完成上述費(fèi)用清算后，應(yīng)將清算結(jié)果報(bào)市醫(yī)保辦。

　　五、其他

　　（一）本市老紅軍、離休干部、一至六級(jí)革命傷殘軍人（以下簡稱“特殊人員”），不實(shí)行長護(hù)險(xiǎn)統(tǒng)一需求評(píng)估費(fèi)用和長期護(hù)理費(fèi)用的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，其發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的評(píng)估費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用，全部由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分別記賬后向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。特殊人員的評(píng)估費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用結(jié)算所填報(bào)的費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表需單列。

　　其符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由職工醫(yī)�；�金按照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定先行墊付，再通過基金清算方式由長護(hù)險(xiǎn)基金支付。

　�。ǘ�）社區(qū)居家照護(hù)現(xiàn)金補(bǔ)貼的具體結(jié)算操作細(xì)則由市醫(yī)保中心另行制定。

　�。ㄈ�）本辦法自2018年1月1日起實(shí)施，有效期至2019年12月31日。原《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）》的通知（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2017〕1號(hào)）同時(shí)廢止。