| 根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97號）的要求，本市開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作。為保證長期護(hù)理保險制度的順利實(shí)施，現(xiàn)將《上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
上海市人力資源和社會保障局 上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法實(shí)施細(xì)則（試行） 為了保證本市長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）制度的實(shí)施，根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97號），以下簡稱《試點(diǎn)辦法》），制定本細(xì)則。 一、保險年度 本市實(shí)行長護(hù)險年度，第一類人員的長護(hù)險年度跟從本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)�！保┑哪甓葓�(zhí)行；第二類人員的長護(hù)險年度跟從本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)�！保┑哪甓葓�(zhí)行。 二、登記繳費(fèi) 長護(hù)險第一類人員和第二類人員按照現(xiàn)行的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的有關(guān)登記征繳規(guī)定辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。 三、需求評估申請登記 參保人員要享受長護(hù)險待遇的，須經(jīng)過老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估，但在試點(diǎn)階段，參保人員享受住院醫(yī)療護(hù)理的逐步推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估。參保人員按規(guī)定到本市社區(qū)事務(wù)受理中心進(jìn)行長護(hù)險需求評估申請。 四、需求評估 符合申請條件的參保人員在申請受理后，需按規(guī)定接受長護(hù)險定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)”）的評估。 長護(hù)險試點(diǎn)實(shí)施前，已經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估，且評估有效期在2018年1月1日之后的參保人員，可以申請長護(hù)險，根據(jù)評估等級，享受長護(hù)險規(guī)定的相應(yīng)待遇，其評估有效期統(tǒng)一調(diào)整至2019年12月31日。 符合長護(hù)險規(guī)定的參保人員，申請長護(hù)險待遇所發(fā)生的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用由長護(hù)險基金支付80％，個人自負(fù)20％。 五、待遇享受 （一）第一類人員的待遇享受條件 參保人員年滿60周歲且已按規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)，經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估達(dá)到規(guī)定等級且在評估有效期內(nèi)的，可按規(guī)定享受長護(hù)險待遇。 �。ǘ┑诙惾藛T的待遇享受條件 參保人員年滿60周歲、按規(guī)定完成居民醫(yī)保繳費(fèi)且享受居民醫(yī)保待遇的，經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估達(dá)到規(guī)定等級且在評估有效期內(nèi)的，可在長護(hù)險年度內(nèi)按規(guī)定享受長護(hù)險待遇。 （三）社區(qū)居家照護(hù)待遇 1．經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估后，社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)時間根據(jù)相應(yīng)的評估等級進(jìn)行確定。 2．對于評估等級為五級或六級者，連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1個月以上6個月（含）以下的，以及連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)6個月以上的，參保人員可按規(guī)定選擇每月增加相應(yīng)的服務(wù)時間或領(lǐng)取現(xiàn)金補(bǔ)助，選定后，原則上在一個評估有效期內(nèi)不得更改。 六、住院醫(yī)療護(hù)理起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額 �。ㄒ唬⿲τ诘谝活惾藛T在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，長護(hù)險基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額參照職工醫(yī)保住院相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并與當(dāng)年度發(fā)生的職工醫(yī)保住院費(fèi)用合并計算。 長護(hù)險年度內(nèi)，職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額發(fā)生調(diào)整的，長護(hù)險基金支付住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額隨同調(diào)整。 （二）第一類人員在一個長護(hù)險年度內(nèi)住院醫(yī)療護(hù)理所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的服務(wù)費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由長護(hù)險基金參照職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定的比例支付。最高支付限額以上的服務(wù)費(fèi)用，由長護(hù)險基金支付80%，其余部分由參保人員自負(fù)。 （三）第二類人員在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，長護(hù)險基金起付標(biāo)準(zhǔn)參照居民醫(yī)保住院相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并與其當(dāng)年度發(fā)生的居民醫(yī)保住院費(fèi)用合并計算。 長護(hù)險年度內(nèi)，居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整的，長護(hù)險基金支付住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)隨同調(diào)整。 �。ㄋ模╅L護(hù)險住院跨年度的，第一類人員按實(shí)際結(jié)算時年度的職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額執(zhí)行，第二類人員按實(shí)際結(jié)算時年度的居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 �。ㄎ澹┰谕婚L護(hù)險年度中，參保人員新參加或者恢復(fù)參加，其住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額不變。 七、保險憑證 長護(hù)險使用《社會保障卡》（或《社會保障卡（醫(yī)療保險專用）》作為憑證，參保人員在接受評估時和在本市長護(hù)險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）享受服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)出示其憑證。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的憑證進(jìn)行核驗(yàn)。 八、政策銜接 長護(hù)險試點(diǎn)實(shí)施前，已參加本市高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃試點(diǎn)的人員，其高齡試點(diǎn)的評估有效期自動延續(xù)為長護(hù)險的評估有效期，按長護(hù)險規(guī)定享受相應(yīng)待遇。 九、個人帳戶和綜合減負(fù) 第一類人員職工醫(yī)保的個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，可以用于支付其發(fā)生的符合長護(hù)險規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理的自負(fù)部分費(fèi)用。 第一類人員發(fā)生的長護(hù)險住院醫(yī)療護(hù)理的自負(fù)費(fèi)用，計入其個人年累計自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，納入職工醫(yī)保綜合減負(fù)范圍。 十、其他 �。ㄒ唬┍臼欣霞t軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，其發(fā)生的符合長護(hù)險規(guī)定的評估費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用不實(shí)行個人自負(fù)，不設(shè)長護(hù)險基金的住院醫(yī)療護(hù)理起付標(biāo)準(zhǔn)和基金最高支付限額。 （二）符合職工醫(yī)�；蚓用襻t(yī)保的大病費(fèi)用和其他特殊治療費(fèi)用不納入長護(hù)險住院醫(yī)療護(hù)理支付范圍。 �。ㄈ┓祥L護(hù)險規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，不計入長護(hù)險基金的住院醫(yī)療護(hù)理起付標(biāo)準(zhǔn)。 �。ㄋ模┰圏c(diǎn)期間，參加養(yǎng)老護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理（醫(yī)療照護(hù)）技能培訓(xùn)，經(jīng)市福利協(xié)會和市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會組織實(shí)施技能水平評價、成績合格的人員，可參照養(yǎng)老護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）提供長護(hù)險服務(wù)。 �。ㄎ澹�2018年1月1日-2018年12月31日期間，原持有市福利協(xié)會核發(fā)的養(yǎng)老護(hù)理員“上崗證”的人員，可以參與試點(diǎn)；但同時，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要組織其參加相關(guān)職業(yè)或技能培訓(xùn)，到期仍未參加相關(guān)培訓(xùn)及考核不合格的上述人員，不再具備長護(hù)險服務(wù)資格。 �。┍緦�(shí)施細(xì)則自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。原《上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2016〕60號）同時廢止。
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