上海市人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于批準(zhǔn)《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實(shí)施方案》的決議

上海市第十一屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十二次會議審議了市人民政府提請審議的《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實(shí)施方案》（以下簡稱實(shí)施方案）。

    會議認(rèn)為，實(shí)施方案是在本市推行城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險制度改革取得一定成效的基礎(chǔ)上，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱國務(wù)院決定）的要求和本市的實(shí)際情況提出的。實(shí)施方案符合國務(wù)院決定的精神，它的實(shí)施有利于進(jìn)一步推動本市的醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展，有利于新老醫(yī)療制度的平穩(wěn)過渡，有利于建立并逐步完善職工醫(yī)療保障體系。會議決定批準(zhǔn)實(shí)施方案。

    會議要求，市人民政府要根據(jù)實(shí)施方案所確定的原則，盡快制定與實(shí)施方案相配套的政策措施、操作辦法以及基本醫(yī)療保險服務(wù)管理規(guī)定；要增加社會救助資金的投入，建立最低生活保障與醫(yī)療救助相結(jié)合的社會救助制度，對低收入困難職工和可能因病致貧的人群給予必要的幫助。本市城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等用人單位，必須為職工交納醫(yī)療保險費(fèi)。同時，要在全社會發(fā)展職工醫(yī)療互助、補(bǔ)充醫(yī)療保險、各種商業(yè)保險，以適應(yīng)職工多層次的醫(yī)療保險需求。

   會議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療保險制度改革涉及廣大職工切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，是一項(xiàng)政策性、專業(yè)性很強(qiáng)的工作。本市各級政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，精心組織，廣泛宣傳，細(xì)致工作；對改革中出現(xiàn)的新問題要及時研究，采取措施，不斷完善改革方案，積極穩(wěn)妥地做好醫(yī)療保險制度改革的各項(xiàng)工作；要在醫(yī)療保險制度改革中，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中加強(qiáng)監(jiān)督管理。全市廣大職工和社會各方面要積極支持和參與改革，為保證本市醫(yī)療保險制度改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而共同努力。

上海市貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的實(shí)施方案

    為了完善本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，結(jié)合上海實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

    一、改革的主要任務(wù)和原則

    (一)主要任務(wù)

    適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

    (二)原則

    努力使醫(yī)療保險的水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險；醫(yī)療保險費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；實(shí)現(xiàn)新老醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡；建立社會醫(yī)療保險為主體、多種保障方式為補(bǔ)充的職工醫(yī)療保障體系。

    二、改革的主要內(nèi)容

    建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和地方附加醫(yī)療保險制度。本市城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工，均納入基本醫(yī)療保險和地方附加醫(yī)療保險覆蓋范圍。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)的人員參照執(zhí)行。

    (一)基本醫(yī)療保險

    1、繳費(fèi)比例

    用人單位按在職職工工資總額的10％按月繳費(fèi)；在職職工按本人工資收入的2％按月繳費(fèi)；退休人員個人不繳費(fèi)。

    應(yīng)繳費(fèi)而未繳費(fèi)的，不能享受醫(yī)療保險待遇。

    2、建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶

    基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。

    用人單位繳費(fèi)的70％左右用于建立統(tǒng)籌基金。

    職工個人繳費(fèi)全部計(jì)入本人個人帳戶，用人單位繳費(fèi)的30％左右按不同比例分別計(jì)入個人帳戶，具體如下：

    在職職工：34歲以下的，為個人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的0.5％；35歲至44歲的，為個人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的1％；45歲至退休的，為個人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的1.5％。

    退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4％；75歲以上的，為上一年度本市職工年平均工資的4.5％。

    3、統(tǒng)籌基金的支付范圍

    統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察）和門診大�。ê�重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費(fèi)用。

    (1)住院醫(yī)療費(fèi)。設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10％。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三類：①2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5％；②2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8％；③2001年1月1日后參加工作并在之后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10％。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。

    起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85％，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92％。

    (2)門診大病醫(yī)療費(fèi)。在職職工由統(tǒng)籌基金支付85％，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92％。統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。

    4、個人帳戶的支付范圍

    個人帳戶的支付范圍包括職工一般門急診的醫(yī)療費(fèi)用以及按規(guī)定由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。其中，個人帳戶當(dāng)年計(jì)入資金只能用于支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用；個人帳戶歷年結(jié)余資金可用于支付一般門急診和按規(guī)定由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

    隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和在職職工的繳費(fèi)比例以及統(tǒng)籌基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整。

   (二)地方附加醫(yī)療保險

    1、繳費(fèi)比例

    用人單位按在職職工工資總額的2％，在繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并繳納。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費(fèi)全部納入地方附加醫(yī)療保險基金。

    2、地方附加醫(yī)療保險基金的支付范圍

    地方附加醫(yī)療保險基金支付范圍包括個人帳戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

    (1)一般門急診醫(yī)療費(fèi)

    ①2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的（老人）,先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的2％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付85％左右。

    ②1955年12月31日前出生的（中人），在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付70％左右；退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付80％左右。

    ③1956年1月1日至1965年12月31日出生的（中人），在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付60％左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付65％左右。

    ④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前參加工作的（中人），在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50％左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50％左右。

    ⑤2001年1月1日后新參加工作的（新人），在職時由個人帳戶支付一般門急診的醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完后由個人支付。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50％左右。

    (2)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)

    超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的職工醫(yī)療費(fèi)用，由地方附加醫(yī)療保險基金支付80％左右。

    隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位地方附加醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例以及地方附加醫(yī)療保險基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整。

    三、改革的配套措施

    (一)市財(cái)政對地方附加醫(yī)療保險基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫(yī)療保險基金的支付能力。

    (二)適當(dāng)調(diào)整在職職工工資、退休人員養(yǎng)老金和相關(guān)的社會保障標(biāo)準(zhǔn)。

    (三)鼓勵用人單位建立職工醫(yī)療互助金，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險，培育商業(yè)醫(yī)療保險市場，完善社會醫(yī)療救助，提供多形式的醫(yī)療保障。

    (四)積極貫徹國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，同步推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制三項(xiàng)改革，切實(shí)引進(jìn)競爭機(jī)制，以較低的醫(yī)療費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療保險與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

    四、改革的組織實(shí)施

    (一)醫(yī)療保險制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面積極支持和參與改革。

    (二)有關(guān)部門要抓緊研究、起草和制定與本方案相配套的政策措施、操作辦法以及基本醫(yī)療保險服務(wù)管理規(guī)定，抓緊醫(yī)療保險社會化管理的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)建設(shè)，確保醫(yī)療保險制度改革的順利進(jìn)行。

    (三)充分認(rèn)識醫(yī)療保險制度改革的復(fù)雜性和艱巨性，積極穩(wěn)妥地實(shí)施本方案，分步驟推行和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的社會化管理，確保新老醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡。