關(guān)于印發(fā)《寧波市工傷保險醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算試行辦法》的通知

甬人社發(fā)〔2019〕40號

各區(qū)縣（市）人力社保局、衛(wèi)生健康局（社管局）、“四區(qū)一島”管委會人力社保部門：

現(xiàn)將《寧波市工傷保險醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算試行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

寧波市人力資源和社會保障局         寧波市衛(wèi)生健康委員會

2019年4月29日

寧波市工傷保險醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算試行辦法

      第一條 為加強(qiáng)職工工傷醫(yī)療管理，提高費(fèi)用結(jié)算效率，保障職工工傷醫(yī)療需求，根據(jù)國家《工傷保險條例》（國務(wù)院令第586號）、《浙江省工傷保險條例》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

      第二條  本辦法適用于本市已參加工傷保險職工的工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算（含康復(fù)醫(yī)療費(fèi)，下同）。

      第三條 工傷職工醫(yī)療服務(wù)由工傷保險協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）承擔(dān)。

     第四條  社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息化系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)網(wǎng)絡(luò)平臺直接結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)滿足工傷保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺要求，建立內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，確保完整、準(zhǔn)確、及時錄入工傷職工就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算等相關(guān)基礎(chǔ)信息。

      第五條  工傷職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷所發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險基金支付�！叭齻�目錄”暫按寧波市使用的工傷保險有關(guān)目錄執(zhí)行，今后國家和省另有規(guī)定的從其規(guī)定。

      第六條  工傷職工需要治療的，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

      第七條  工傷職工就醫(yī)時，單位應(yīng)將職工遭受事故傷害或患職業(yè)病情況書面告知就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為職工提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)。單位未按要求書面告知，所發(fā)生超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)由單位承擔(dān)。

     第八條  工傷職工就醫(yī)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診治醫(yī)生應(yīng)查驗其身份證件、社會保障卡等相關(guān)證明材料，做到人、證、卡相符，并根據(jù)職工傷情實際，合理檢查、用藥、治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理，杜絕冒名、掛名住院，并按日向職工提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)超出 “三個目錄”支付范圍，需要單位或職工支付的，應(yīng)事先告知單位、職工或其近親屬，并書面簽字確認(rèn)，未經(jīng)簽字確認(rèn)，擅自使用超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

      第九條  工傷職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院就醫(yī)時，先由單位或職工墊付醫(yī)療費(fèi)（含康復(fù)醫(yī)療費(fèi)），待定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到社會保險行政部門“待定工傷”或“工傷”信息后，其后續(xù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)平臺、使用社會保障卡直接結(jié)算。單位或職工門診墊付的醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定到所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險醫(yī)療費(fèi)零星報銷，住院墊付的醫(yī)療費(fèi)，辦理出院手續(xù)時由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還。

       第十條  工傷職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，治療疾病類非工傷醫(yī)療費(fèi)，工傷保險基金不予支付。該職工屬于基本醫(yī)療保險參保人員，且醫(yī)療費(fèi)符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定就醫(yī)結(jié)算。

       第十一條  工傷職工有下列情形就醫(yī)的，先由單位或職工墊付醫(yī)療費(fèi)，待治療結(jié)束后，到所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險醫(yī)療費(fèi)零星報銷：

（一） 因情況緊急在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（二） 在本市以外地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（三） 因第三人責(zé)任事故造成的醫(yī)療費(fèi)；

（四） 其他原因就醫(yī)墊付的醫(yī)療費(fèi)。

       第十二條 工傷職工已按職工醫(yī)療保險待遇結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)，后被社會保險行政部門認(rèn)定為工傷的，需本人持社會保障卡到原就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險退費(fèi)后，再進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，或自費(fèi)墊付醫(yī)療費(fèi)后再到所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷醫(yī)療費(fèi)零星報銷。

      第十三條  工傷保險基金已支付“待定工傷”醫(yī)療費(fèi)后，被

社會保險行政部門確認(rèn)為“非工傷”的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法先向單位追償，再由單位向職工或第三責(zé)任人追償。其中，該職工已參加我市基本醫(yī)療保險，且醫(yī)療費(fèi)屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定處理。

       第十四條  工傷職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間，因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)設(shè)備，需到本市其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查（治療）的，應(yīng)由職工提出申請、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診療意見，并填寫《工傷職工院外檢查（治療）備案表》（附件4），由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)平臺或經(jīng)辦人到所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作窗口辦理院外檢查（治療）備案手續(xù)。

經(jīng)備案的院外檢查（治療）視同住院治療，工傷職工可使用社會保障卡在檢查（治療）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算。

       第十五條  工傷職工因傷情特別嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)時，應(yīng)由職工提出申請，并由縣（市）二級及以上、市區(qū)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師提出診療意見，并填寫《工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》（附件5），由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)平臺或經(jīng)辦人到所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作窗口辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。情況緊急的可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。備案后，其發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由工傷保險基金支付。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)只限杭州、上海兩市工傷保險或基本醫(yī)療保險一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次診療過程，確需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)由職工提出申請，并由轉(zhuǎn)入的第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診療意見。

       第十六條  工傷職工因治療和照顧需要，到本市外（包括回原戶籍地）長期（一般為3個月及以上）居住治療的，應(yīng)由職工提出申請，填寫《工傷職工異地居住就醫(yī)備案表》（附件6），通過網(wǎng)絡(luò)平臺或經(jīng)辦人到所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作窗口辦理異地居住就醫(yī)備案手續(xù)后，職工可在當(dāng)?shù)毓�傷保險或基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，其發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由工傷保險基金支付。

       第十七條  工傷職工因傷情治療需要設(shè)立家庭病床的，應(yīng)由職工提出申請，填寫《工傷職工家庭病床備案表》（附件7），并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床專職醫(yī)師提出診療意見，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)平臺或經(jīng)辦人到所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作窗口辦理家庭病床備案手續(xù)后，符合規(guī)定設(shè)立家庭病床的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)平臺、使用社會保障卡直接結(jié)算。

       第十八條  職工在本市外工作、學(xué)習(xí)期間發(fā)生的工傷，可在當(dāng)?shù)毓�傷保險或基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由工傷保險基金支付。

       第十九條  工傷職工傷情穩(wěn)定后需要康復(fù)治療的，按本市工傷康復(fù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

       第二十條  職工在境外及香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)治療工傷發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)，由所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別按本市上年度工傷職工人均門診或住院醫(yī)療費(fèi)，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)由工傷保險基金支付，并實施零星報銷，超支部分由單位承擔(dān)；發(fā)生的康復(fù)醫(yī)療費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)，工傷保險基金不予支付。今后國家和省另有規(guī)定的從其規(guī)定。

工傷職工回國后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)由工傷保險基金支付。

        第二十一條  職工治療工傷期間發(fā)生的以下醫(yī)療費(fèi)，工傷保險基金不予支付：

       （一）治療疾病的非工傷醫(yī)療費(fèi)；

       （二）未向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，擅自院外檢查（治療）、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地居住就醫(yī)、設(shè)立家庭病床的醫(yī)療費(fèi)；

       （三）外購材料費(fèi)、藥品費(fèi)、無相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)。

       （四）超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)；

        （五）治愈后拒不出院的醫(yī)療費(fèi)；

        （六）單位未在《工傷保險條例》規(guī)定時限（含經(jīng)批準(zhǔn)延長時限）內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，在此期間職工治療工傷的醫(yī)療費(fèi)；

        （七）不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)。

       第二十二條  本市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按服務(wù)協(xié)議要求按時完成日對賬，將工傷職工明細(xì)數(shù)據(jù)醫(yī)療費(fèi)上傳社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對上傳的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核和稽查，并將月度醫(yī)療費(fèi)匯總表回傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)后，在經(jīng)辦承諾期限內(nèi)撥付工傷職工醫(yī)療費(fèi)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)，在當(dāng)月的撥付金額中予以扣除。

        第二十三條  本市納入工傷保險服務(wù)協(xié)議滿一年以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其上年度發(fā)生的職工工傷醫(yī)療費(fèi)月平均支付額在50萬元及以上的，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請預(yù)撥工傷醫(yī)療費(fèi)墊付經(jīng)費(fèi)（以下簡稱預(yù)撥經(jīng)費(fèi)）。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度平均一個月工傷保險基金支付額度對預(yù)撥經(jīng)費(fèi)提出具體方案，每兩年核定一次，報同級社會保險行政部門審核后撥付。預(yù)撥經(jīng)費(fèi)與年度考核和工傷保險管理掛鉤，對年度考核不合格或因違規(guī)行為受到行政處理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次月起收回預(yù)撥經(jīng)費(fèi)，兩年內(nèi)不再受理預(yù)撥經(jīng)費(fèi)申請。

       第二十四條  社會保險行政部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理及工傷醫(yī)療費(fèi)的審核，建立日常稽查、考核機(jī)制，實現(xiàn)對網(wǎng)絡(luò)平臺工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的監(jiān)控。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反工傷保險就醫(yī)管理規(guī)定及協(xié)議管理辦法的，按照本市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法和協(xié)議約定處理。

       第二十五條  “待定工傷”或“工傷”的確認(rèn)按《工傷認(rèn)定快速處理辦法》（附件1）執(zhí)行。

       第二十六條  工傷職工醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算工作，按“先試點(diǎn)、后擴(kuò)大”原則逐步推進(jìn)。先在本市部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)住院醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算，再根據(jù)實際實行門診醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算，逐步擴(kuò)大到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

       第二十七條  本辦法自2019年7月1日起施行。原《寧波市企業(yè)職工工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（甬勞社工傷〔2004〕99號）同時廢止。

附件：1.工傷認(rèn)定快速處理辦法

2.工傷事故報告表

3.工傷認(rèn)定申請表

4.工傷職工院外檢查（治療）備案表

5.工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表

6.工傷職工異地居住就醫(yī)備案表

7.工傷職工家庭病床備案表

附件1

工傷認(rèn)定快速處理辦法

        一、單位職工受到事故傷害后，同時符合以下條件的，可以作為“待定工傷”處理：

      （一）已在本市參加工傷保險，且領(lǐng)取社會保障卡的職工；

      （二）職工受到事故傷害基本符合認(rèn)定為工傷情形的；

      （三）職工受到事故傷害后在我市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

      （四）非第三人責(zé)任事故導(dǎo)致傷害的。

       二、符合“待定工傷”條件的參保職工發(fā)生重傷、死亡事故的，單位原則上在事故發(fā)生之日起2個工作日內(nèi)向所轄社會保險行政部門報告；發(fā)生一般傷害事故的，單位原則上在事故發(fā)生之日起3個工作日內(nèi)報告，并填寫《工傷事故報告表》（附件2）。工傷事故報告方式可通過網(wǎng)絡(luò)平臺報告或到所轄社會保險行政部門工作窗口（以下簡稱工作窗口）提交書面報告。

       三、社會保險行政部門通過網(wǎng)絡(luò)平臺或工作窗口收到工傷事故報告后，對符合“待定工傷”條件、事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的傷害事故，及時預(yù)認(rèn)定為“待定工傷”，并將“待定工傷”信息通過網(wǎng)絡(luò)平臺或工作窗口及時告知單位、受傷職工、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

       四、參保職工受到事故傷害后，單位提出工傷事故報告的同時，可通過網(wǎng)絡(luò)平臺提出工傷認(rèn)定申請，并將《工傷認(rèn)定申請表》（附件3）等有關(guān)申請材料進(jìn)行電子掃描或拍照后，傳送給所轄社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定，或到工作窗口書面提出工傷認(rèn)定申請。

       五、社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，對重傷、死亡事故需要調(diào)查核實的，原則上在3個工作日內(nèi)開展調(diào)查取證工作；一般事故原則上在5個工作日內(nèi)開展調(diào)查取證工作。社會保險行政部門進(jìn)行調(diào)查核實時，單位、職工、工會組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助，并負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合調(diào)查核實工作，據(jù)實提供情況和證明材料。

       六、社會保險行政部門要按照法律法規(guī)規(guī)定，加快參保職工傷害事故調(diào)查和工傷認(rèn)定進(jìn)程，盡力縮短工傷認(rèn)定期限。對受理事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，原則上在10個工作日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并按規(guī)定時間和要求將工傷認(rèn)定結(jié)論送達(dá)單位、受傷職工，同時通過網(wǎng)絡(luò)平臺及時告知單位、受傷職工、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將“待定工傷”信息確認(rèn)為“工傷”或“非工傷”。

附件2

工傷事故報告表

說明：1.報告方式：（1）網(wǎng)絡(luò)平臺報告。（2）工作窗口書面報告。

2.本表一式二份，社會保險行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。

附件3

工傷認(rèn)定申請表

編號：                                          

說明：1.申請方式：（1）網(wǎng)絡(luò)平臺申請（2）工作窗口書面申請。

2.本表一式二份，社會保險行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。

附件4

工傷職工院外檢查（治療）備案表

說明：此表一份四份，工傷職工、住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、院外檢查（治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。

附件5

說明：1.此表一份四份，工傷職工、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。

2.工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，其“三個目錄”按照寧波市工傷保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件6

附件7

工傷職工家庭病床備案表

說明：此表一份三份，工傷職工、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。

抄送：浙江省人力資源和社會保障廳，寧波市社會保險管理服務(wù)中心。

寧波市人力資源和社會保障局辦公室          2019年5月15日印發(fā)